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医院管理年活动检查表(管理组)
(总分:325分。各单项分扣完为止,不倒扣分)
项目检查内容评分标准扣分依据实得分
1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章以及诊疗护理规范、常规,做到依法执业,行为规范。
不足:应强化依法执业,部分医务人员无证上岗。
问卷考核院领导班子(院长、主管医疗、及格率60%不得分,60-69%得3
1.1后勤副院长)、有关职能处室负责人(医分,70-79%得5分,80-89%得7
(10分)务、门办、护理、感染)、部分科主任、分,90%得10分
护士长(消化内科、心血管内科、普通
外科、骨科的科主任、护士长(共15人)
对应知卫生法律、法规和医院管理年活
动要求的掌握情况。
1.2实地检查医疗机构是否按照医疗机构执发现超出诊疗科目扣5分,其
(10分)业许可证登记内容执业,如诊疗科目、他一处不符合扣2分
床位数、法人等。
1.3实地访察与财务检查结合,发现有可疑发现一处扣8分(由财务组根
(8分)科室承包或与企业合作项目,转由财务据资金往来款进行核定)
组核实。(如:眼科、医疗美容科、整形
外科、皮肤科、口腔科、大型设备及肿
瘤治疗设备等)。
1.4实地检查医疗机构及科室命名是否规发现一处不规范扣3分,
(5分)范,“中心”等命名是否经过审批存在中心未经省级卫生行政部门
审批扣2分
1.5是否聘用未取得《医师执业证书》或《护(夜查科室独立值班医师、护士是
(12分)士执业证书》人员独立从事诊疗、护理否取得执业证书;通过花名册抽查
执业活动。医师、护士各5人,检查是否按规
定执业注册,检查运行病历5份有
无未注册医师独立下达医嘱或书
写病例,重点检查未清理的合作科
室、肿瘤科、医疗美容科、整形外
科、皮肤科、口腔科、医学影像科
等)发现一人未取得执业证书独立
执业扣3分
1.6是否按照《医师外出会诊管理规定》建无制度或制度不符合规定扣5分;
(5分)立相关管理制度并落实无派出会诊登记扣3分。
1.7是否按要求建立医疗事故和重大医疗过未建立系统的扣5分;检查2005
(5分)失行为申报系统,并如实申报。年报告数量与患者赔付情况符合
情况,相差1例扣3分
2、健全并落实医院规章制度和人员岗位责任制度,特别是医疗质量和医疗安全的核心制度,包括首诊负责制度、三级医师查房制度、
分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本
规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。
不足:1、医疗质量管理有待加强,包括核心制度的落实,个别科室未能体现三级医师负责制。
2、护理人员的查对意识模糊,没有每班医嘱查对记录和每周医嘱总查对记录,操作过程中很少与病
人交流。
是否建立完善的医院规章制度和岗位职医院12项医疗核心制度不健全或
2.1责,检查医院管理部门并抽查医院2个未及时更新,有1项扣2分;1个
(10分)临床科室,核实有无制度和职责科室不能提供符合规定的制度扣
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