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病历质量控制制度

一、目的依据

为了确保病历的真实性、及时性、客观性和医疗行为的可追

溯性，做好医院病历质量控制工作，依据《病历书写基本规

范》、《医疗机构病历管理规定》、《中华人民共和国执业医师

法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《电子病

历基本规范（试行）》等医疗有关法律、法规，结合我院实际

情况，制定本制度。

二、适用范围

适用于全部临床科室。

三、主要内容

（一）病历质量管理体系

建立三级病历质量管理体系。第一级（组控/自控）：科室各

医疗小组负责本组病历质量的全面管理，没有治疗小组的要

加强自控，做好自查自纠。第二级（科控）：科室病历质量管

理小组，由科主任和高年资的医师组成，对本科室所有病历

实施全程质控。第三级（院控）：管理机构为医院病历质量管

理委员会，办公室设在医务科、质控办。具体工作由病案室

和院级病历质控小组负责，每月对全院各类病历进行质控。

（二）病历质控标准依据与质控重点

病历质控标准的制定以《病历书写基本规范》、《医疗机构病

历管理规定》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管

理条例》、《医疗事故处理条例》等医疗有关法律、法规及规

范为依据。病历质控重点如下：

1.书写的及时性和规范性；

2.科学用血记录情况；

3.合理用药记录情况；

4.内涵书写情况；

5.知情同意书签署与记录情况；

6.病历的完整性。

（三）电子病历管理制度

为了保证我院电子住院病历正确、规范的使用，提高病历质

量，保障医疗安全。现依据国家和辽宁省制定的的《病历书

写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》制定我院电子住

院病历管理规范（试行）。

1.电子住院病历的建立

（1）电子病历的建立应符合国家相关文件要求，医务人员需

保证所撰写的电子病历的真实性。

（2）电子住院病历采取统一的格式，个人不得擅自更改。

（3）科室对新入职医师进行电子病历使用培训，合格后方可

操作。

（4）每个病人每次住院只能建一份病历，所有医疗文件在同

一份病历下书写。

（5）电子病历为了方便工作，没有对病历的复制、粘贴功能

加以锁定，医护人员要对书写的内容进行认真检查，避免错

误。

（6）医护人员要随时沟通，必须确保病历书写的内容一致。

（7）所有的病历必须按《病历书写规范》要求及时完成。

（8）所有医生的病历签名采用双签名，即电子签名、打印件

再手工签名。

2.电子住院病历的权限

（1）同一科室的运行病历可以互相查看，可以添加新的内容，

住院医师不能对其他医师书写的段落进行修改。

（2）不同科系之间的病历不能互相查看、修改。

3.电子住院病历的书写与打印

（1）电子病历打印基本设置：字体为“宋体”、行间距为“10”、

字体大小为“小四”。

（2）入院记录、手术记录、讨论记录、院内外会诊记录、拒

绝治疗记录及各种知情同意书可单独书写、打印，日常病程

记录必须连续书写、打印，不得有空行。

（3）入院记录要求在患者入院24小时内书写并立即打印，

首次病程记录要求在患者入院8小时内书写并立即打印。

（4）普通患者的日常病程记录满一页纸即打印并签字，遇到

特殊情况则随时打印或续打。

（5）病危患者的日常病程记录应根据病情变化随时书写并

立即打印（续打）、签字，病重患者的日常病程记录至少每日

两次并在每次交接班前进行打印（续打）、签字。

（6）手术、特殊检查及治疗时，从入院记录到操作前的所有

记录必须打印，并和知情告知单、检验单等病历资料一起按

顺序整理好放在病历夹中，以方便随时查阅，确保医疗安全。

（7）存在纠纷或有纠纷倾向的电子病历，需每天及时书写并

打印、签字。

（8）所有记录必须按《病历书写基本规范》进行书写。

4.电子住院病历的管理

（1）科室要严格管理电子病历，任何人不得篡改、伪造、隐

匿、窃取和毁坏电子病历数据。

（2）维护患者的隐私权。未经当事人许可，任何人不得以任

何方式使用他人的个人信息，也不得向第三方透露、公开他

人的个人信息。

（3）电子病历原则上仅为本院医务人员医疗活动时使用，不

对外开放。

（4）为了保证病历的安全性，在每次使用完电子病历后，都

应及时退出程序。

（5）病历归档，病人出院后72小时病历归档，有纠纷倾向

的病历要在出院当日整理好，尽早归档。

（四）病历质控办法

1.运行病历质控

（1）各治疗小组或医师对本组/人书写的运行病历进行认真

检查，发现不规范之处立即纠正。

（2）科室病历质控小组每天检查本科运行