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神经综述：周围神经病：鉴别诊断和管理

周围神经病有系统、代谢和毒素等多种原因。最常见可治原因有

糖尿病、甲状腺功能减退症和营养缺乏。诊断需做细致的临床评估及

恰当的试验室检测；若不能确诊，还需进一步做电诊断检查或神经活

检。系统化处理法，首先要做周围神经病损的定位、原发病因的识别

和潜在可治疗原因的排除。初始血液检测包括全血细胞计数、全套代

谢分析、红细胞沉降率（血沉）、空腹血糖、维生素B12、促甲状腺

激素水平检测；若有临床指征，做相关特殊检测。腰椎穿刺和脑脊液

分析有助于诊断格林-巴利综合征和慢性炎性脱髓鞘神经病。电诊断检

查，包括神经传导和肌电图，有助于鉴别轴突与脱髓鞘或混合神经病

损。治疗应控制原发病过程、纠正营养缺乏和提供对症治疗。

周围神经离开中枢神经系统（CNS）形成长神经轴突束。有些周

围神经被神经鞘细胞形成的髓鞘包裹，而其他又无髓鞘。周围神经服

务于不同运动、感觉和自主功能。周围神经病通常用来描述周围神经

系统的神经受损的病症。病损和临床表现常位于远端且向近端进展。

有几种疾病可损害周围神经，导致周围神经病；与表现相似的病症加

以鉴别很重要。

1

流行病学

某研究对家庭医学设施中周围神经患病率做了评价，≥55岁者为

8%，一般人群为2.4%。某基于社区的研究表明，II型糖尿病患者周

围神经病的患病率为26.4%。

2

诊断

周围神经病可因系统性疾病、毒物暴露、药物治疗、感染和遗传

性疾病多种原因引起（见表1）。最常见可治疗原因有糖尿病、甲状腺

功能减退症和营养缺乏。

2.1病史和体检若患者出现远端麻木、针刺感和疼痛，或无力症

状，第一步要确定是否症状源于周围神经病或中枢神经系统的病变，

是否为单神经根、多神经根或周围神经丛受累。中枢神经系统病变可

与其他特征关联，如言语困难、复视、共济失调、颅神经受累；或为

脊髓病，肠或膀胱功能减退。深部腱反射常敏锐，肌张力呈强直（僵

硬）性。周围神经根损害通常典型表现为不对称，接着出现某皮节分

布区的感觉症状，可伴发颈痛和腰痛。神经丛病损为一侧肢体多神经

受累呈非对称感觉运动障碍。

128-Hz音叉可用于检查肢体振动觉。肢体远端感觉缺失（包括振

动觉、本体感受、温度觉和针刺觉）提示周围神经病，从远端至近端

引出反射改变也提示周围神经病。

一旦某病变定位于周围神经，下一步就要寻找病因，排除潜在可

治疗的原因，如获得性中毒、营养或炎症、或免疫介导的脱髓鞘病。

神经病必须通过症状发作和慢性过程、受累型和范围、受累神经纤维

型（即，感觉、运动或自主），进一步将病损特征化。

周围神经病早期阶段，患者典型表现为进行性症状，包括肢体远

端感觉缺失、麻木、疼痛或烧灼感、呈手套袜套状分布。随时间推移，

麻木向近端扩展，可发生轻度远端肌肉无力和萎缩。导致急性周围神

经病病症中，如那些毒素暴露者可出现类似更多的突发症状，且以疼

痛为主；症状典型表现为进展较快。其他障碍，如急性炎性脱髓鞘病，

即格林-巴利综合征（GBS，注：GBS属神经病症。虽然罕见，但任何

年龄均可发病。有呼吸道或胃肠道病毒感染几天或几周后，可发生此

综合征。妊娠、手术、外伤或疫苗接种后也可引发此综合征。因机体

免疫系统攻击了部分周围神经系统，使包裹神经的髓鞘遭到破坏，导

致轴突损害。初始症状是腿部感到无力或有针刺感，有时可扩展至手

臂和上身。严重度不断增加，直至患者出现肌肉废用，近瘫痪、呼吸

困难、血压和心率也受影响。若为此，为医疗急症。虽然郧月杂可危

及生命，但严重病例也有恢复的可能）。慢性炎性脱髓鞘多神经病，

最早的体征以无力为主而不是感觉缺失。

若出现神经病症状，踝反射和远端感觉降低，不考虑远端肌肉无

力或萎缩，或许可做出周围神经病的诊断。神经病症状独立出现或踝

反射降低很少有诊断价值。周围神经病有些原因所具有的特征：单神

经病损、有些为多神经受累，而其他有自主功能不全或疼痛突出（见

表2）。

2.2诊断性检测对周围神经病患者评估始于单纯血液检测，包括

CBC、全套代谢分析（全套代谢分析有助于医生对患者营养和代谢健

康情况进行评估，便于提供靶营养干预）、血沉和空腹血糖、维生素

B12和促甲状腺激素水平检测（见图1）。若有临床指征可做附加检

测，包括副肿瘤检测，以评估隐匿恶性肿瘤；抗髓鞘相关糖蛋白（抗