《2021中国静脉血栓栓塞症防治抗凝药物的选用与药学监护指南》要点汇总.pdf

《2021中国静脉血栓栓塞症防治抗凝药物的选用与

药学监护指南》要点

静脉血栓栓塞症(VTE)

包括深静脉血栓形成(DVT)与肺栓塞(PE)。VTE是住院患者常见并发症

及死亡原因，具有发生率高、病死率高和住院费用高的特点。但由于

我国在VTE诊治研究方面起步较晚，目前仍有相当一部分医务人员对

VTE的预防和治疗认识不足，VTE预防和治疗药物选择、药学监护仍

存在诸多问题和不规范，迫切需要出台全面、针对临床问题的防治指

南，提升我国

VTE

防治中抗凝药物的合理使用水平。

1

指南制定工作组织管理和形成过程

专家组主要确定指南的临床问题纳入文献的人群、干预措施、对照和

结局(population，interventions，comparisons，outcomes，PICO)。

2指南涉及的临床问题与推荐意见

PICO

1：

医院内成立VTE防治管理团队可降低VTE发生率?

推荐意见推荐各医疗机构在院内成立VTE防治管理团队，可显著降低

院内VTE发生率(1C)。

PICO

2：

药师参与VTE管理并明确职责可降低VTE发生率?

推荐意见推荐医疗机构将药师纳入VTE防治理团队，以降低患者VTE

发生率(1C)。

PICO

3：

肝功能不全的患者预防VTE抗凝药物应如何使用?

推荐意见(1)对于肝功能不全尤其是肝硬化的患者，推荐首选低分子肝

素预防VTE，剂量为标准剂量(1B)；(2)建议使用VKA及NOACs用于肝

功能不全患者时，应依照说明书使用，并注意监测肝功能和凝血指标

(2C)。

PICO

4：

肾功能损害的患者预防VTE抗凝药物应如何使用?

推荐意见推荐参照药品说明书，根据肌酸酐清除率调整抗凝药物剂量。

PICO

5：

血小板计数减少或功能异常的患者预防VTE抗凝药物如何使用?

推荐意见对于癌症相关的血小板减少的患者，高血栓风险的患者，建

议根据患者血小板计数水平选择低剂量低分子肝素(PLT＜50×109/L)

或正常剂量低分子肝素(PLT＞50×109/L)联合血小板输注预防VTE(2C)。

PICO

6：

心衰患者预防VTE抗凝药物方案如何调整?

推荐意见对于住院3d以上的～级心衰患者、或心衰伴制动3d以上、

或心衰伴有严重感染、抑或是VTE评分高危/极高危的患者无抗凝禁

忌时，应预防性抗凝，预防使用抗凝药物方案，见表3。

PICO

7：

华法林与NOACs之间应如何转换与桥接?

推荐意见

建议根据上表进行NOACs与VKA的转换与桥接。

PICO

8：

肝素类与华法林之间应如何转换与桥接?

PICO

9：

老年患者防治VTE抗凝药物的选用?

PICO

10：

妊娠期妇女预防VTE抗凝药物方案的选用?

推荐意见(1)对于妊娠期妇女，需要药物预防VTE时，推荐首选预防剂

量的LMWH(1B)。(2)建议在分娩时或剖宫产前24h停用LMWH(2B)。

(3)阴道分娩后6～12h、剖宫产术后12～24h

即可恢复抗凝治疗。有短暂产前或产时危险因素的妇女，建议接受产

后血栓预防直到出院或产后两周(2C)。有持续危险因素的妇女(如肿瘤)

建议接受产后VTE药物预防至少6周(2B)。

PICO

11：

哺乳期妇女预防VTE抗凝药物的选用?

推荐意见(1)推荐哺乳期患者使用VKA、UFH、LMWH

进行VTE预防，不影响母乳喂养(1B)。(2)对于母乳喂养的妇女，不推

荐使用直接凝血酶抑制剂和Xa因子抑制剂(1C)；使用磺达肝癸钠期间

不推荐哺乳(1C)。

PICO

12：儿童

VTE防治抗凝药物的选用?

推荐意见

(1)髋关节手术、骨盆和股骨截骨术、选择性脊柱手术、创伤后VTE

的发生率较低，儿童不建议药物预防VTE(2C)。(2)＞13岁儿童如预计

＞48h行动受限，应评估血栓和出血风险。低中危应确保饮水、早期

运动、尽早移除中心静脉置管，考虑机械预防，如高危且无出血风险

推荐药物预防(1B)。(3)对于急性淋巴细胞白血病患儿化疗，特别是使

用L-天冬酰胺酶期间，静脉血栓风险高，建议使用LMWH预防(2C)。

(4)心导管检查儿童，建议给予普通肝素或阿司匹林预防(2C)。(5)中短

期中心静脉置管儿童，不建议常规预防血栓(2C)。(6)对于通过动静脉

瘘进行血液透析的儿童患者，建议常规使用VKA或LMWH预防血栓。

对于通过中心静脉置管进行血液透析的儿童患者，建议常规使用VKA

或LMWH血栓预防(2