儿童感觉统合能力发展评定量表.docx

儿童感觉统合能力发展评定量表

根据儿童的情况在“从不5”、“很少4”、“有时候3”、“常常2”、“总是如此1”画卷。题中若包括多项，只要有一项符合就算。

从不这样

很少这样

有时候

常常如此

总是如此

一、

前庭功能

5

4

3

2

1

1

特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。

5

4

3

2

1

2

喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。

5

4

3

2

1

3

虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。

5

4

3

2

1

4

行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。

5

4

3

2

1

5

手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。

5

4

3

2

1

6

俯卧地板和床上时头、颈、胸无法抬高。

5

4

3

2

1

7

爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。

5

4

3

2

1

8

不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。

5

4

3

2

1

9

喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。

5

4

3

2

1

10

经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。

5

4

3

2

1

11

表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪支手。

5

4

3

2

1

12

分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。

5

4

3

2

1

13

对陌生地方的电梯或楼梯不敢坐或动作缓慢。

5

4

3

2

1

14

组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。

5

4

3

2

1

二、

触觉防御

15

对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。

5

4

3

2

1

16

害怕到新场合，常常不久便要求离开。

5

4

3

2

1

17

偏食，挑食，不吃青菜或软皮。

5

4

3

2

1

18

害羞，不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。

5

4

3

2

1

19

容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。

5

4

3

2

1

20

看电视或听故事容易大受感动、大叫或大笑，害怕恐怖镜头。

5

4

3

2

1

21

严重怕黑，不喜欢在空屋，到处要人陪。

5

4

3

2

1

22

早上懒床，晚上睡不着，上学前常拒绝到学校，放学后又不想回家。

5

4

3

2

1

23

容易生小病，生病后便不想上学，常常没有原因拒绝上学。

5

4

3

2

1

24

常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。

5

4

3

2

1

25

换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。

5

4

3

2

1

26

独占性强，别人碰他的东西常会无缘无故发脾气。

5

4

3

2

1

27

不喜欢和别人谈天，不喜欢和别人玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦。

5

4

3

2

1

28

过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他。

5

4

3

2

1

29

怕玩沙土、水，有洁僻倾向。

5

4

3

2

1

30

不喜欢直接视觉接触，常必须用手来表达其需要。

5

4

3

2

1

31

对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈。

5

4

3

2

1

32

听而不见，过分安静，表情冷漠又无故嘻笑。

5

4

3

2

1

33

过分安静或坚持奇怪玩法。

5

4

3

2

1

34

喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故碰坏东西。

5

4

3

2

1

35

内向，软弱，爱哭又常会触摸生殖器官。

5

4

3

2

1

三、

本体感

36

穿脱衣裤、拉链、系鞋带等动作缓慢、笨拙。

5

4

3

2

1

37

顽固，偏执，不合群，孤僻。

5

4

3

2

1

38

吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。

5

4

3

2

1

39

语言不清，发音不佳，语言能力发展缓慢。

5

4

3

2

1

40

懒惰，行动慢，作事没有效率。

5

4

3

2

1

41

不喜欢翻跟头、打滚、爬高。

5

4

3

2

1

42

上幼儿园仍不会洗手、擦脸、剪纸及自己擦屁股。

5

4

3

2

1

43

上幼儿园(大、中班)

仍无法用筷子，不会拿笔、攀爬或荡秋千。

5

4

3

2

1

44

对小伤特别敏感，依赖他人过度照料。

5

4

3

2

1

45

不善于玩积木、组合东西、排球、投球。

5

4

3

2

1

46

怕爬高，拒走平衡木。

5

4

3

2

1

47

到新的陌生环境很容易迷失方向。

5

4

3

2

1

四、

学习能力

48

看来有正常智慧，但学习阅读或做算数特别困难。

5

4

3

2

1

49

阅读常跳字，抄写常漏字、漏行，写字笔划常颠倒。

5

4

3

2

1

50

不专心，坐不住，上课常左右看。

5

4

3

2

1

51

用蜡笔着色或用笔写字也写不好，写字慢而且常超出格子外。

5

4

3

2

1

52

看书容易眼酸，特别害怕数学。

5

4

3

2

1

53

认字能力虽好，却不知其意义，而且无法组成较长的语句。

5

4

3

2

1

54

混淆背景中的特殊圆形，不易看出或认出。

5

4

3

2

1

55

对老师的要求及作业无法有效完成，常有严重挫折。

5

4