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慢性病管理工作计划（精选5篇）

慢性病管理工作计划

一、慢性病的危害

慢性病的危害主要是造成脑、心、肾等重要脏器的损害，易造成

伤残，影响劳动能力和生活质量，且医疗费用极其昂贵，增加了社会

和家庭的经济负担。

2015年4月10日国家卫计委例行新闻发布会上发布了《中国疾

病预防控制工作进展(2015年)报告》，用大量翔实的数据对建国以来、

特别是近10年来我国疾病预防控制工作进展作了回顾总结。

报告称慢性病综合防控工作力度虽然逐步加大，但防控形势依然

严峻，脑血管病、恶性肿瘤等慢性病已成为主要死因，慢性病导致的

死亡人数已占到全国总死亡的86.6%，此前为85%，而导致的疾病负

担占总疾病负担的近70%。

二、慢性病管理工作计划（精选5篇）

时间的脚步是无声的，它在不经意间流逝，我们又将接触新的知

识，学习新的技能，积累新的经验，是时候开始写工作计划了。工作

计划怎么写才不会流于形式呢？下面是小编为大家收集的慢性病管理

工作计划（精选5篇），欢迎大家分享。

慢性病管理工作计划1

一、工作目标

1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖

尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络

直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。疾控中心每季

度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期

发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿

病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知

识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以社区卫生服务中心(站)为基础，从群体防治着眼，个体防治

入手，探索建立xx区疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个

体化治疗、提供技术支持，社区卫生服务中心(站)随访管理高血压、糖

尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识

讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各

种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。

二、建档工作目标

1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于40%。

2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记

录及健康教育记录。

三、高血压工作目标

1、发现并至少登记高血压患者100名;

2、发现并至少登记高危人群20名;

3、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%;

4、对高危人群的干预有记录及效果评价;

5、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%;

6、居民高血压防治知识知晓率达60%。

四、糖尿病工作目标

1、发现并至少登记糖尿病患者30名;

2、至少对其中15名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到

60%;

3、发现并登记高危人群10名，每年至少测1次血糖的比例达

40%;

4、高危人群防治知识知晓率达60%;

5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。

五、实施计划

建立慢病网络直报系统和工作制度;对社区一般人群、高血压和糖

尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机

制。

(一)、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、

脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度，责

任落实到人。

(二)、高血压、糖尿病的管理

1、高血压、糖尿病的检出

利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊

疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血

压、糖尿病患者。

2、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病络所报告的属于本

社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所

有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。

慢性病管理工作计划2

（一）、任务目标