人民医院病历讨论制度实施细则.pdf

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人民医院病历讨论制度实施细则

一、病例讨论的内容

(一)急危重症病例讨论

1.急症病例:一方面是指病情紧急,具有突发性、紧

迫性,短时间内可能出现病情急剧变化甚至危及生命的情

况;另一方面指存在潜在医疗纠纷,如不尽早正确干预就会

危及生命或造成重大影响或损失。

2.病危病例:指病情危急,已经出现危及生命的情况,

必须立即正确干预。

3.重症病例:指病情严重,如不正确及时干预就会进

行性加重,出现危及生命情况。

4.疑难病例:住院72小时仍诊断不清或治疗效果不佳

的特殊病例,继续下去可能造成多器官功能异常危及生命或

者出现医疗纠纷。

(二)术前病例讨论:指本专业二级以上或有疑难及新

开展的手术讨论。

(三)病理病例讨论:指病理诊断不明确或病理诊断明

确但临床诊断不明确的病例的讨论。

(四)出院病例讨论:入院后不同转归的出院病例的讨

论。

(五)死亡病例讨论:入院后死亡的病例讨论。

二、病例讨论的形式

1.科内病例讨论:符合条件通过科内讨论可以解决问

题的病例。主持人应是科主任、专业组长或副主任医师以上

职称人员,根据病情组织医疗组或全科人员参加。术前病例

讨论可邀请麻醉师和手术护士参加。

2.二级学科病例讨论:符合条件通过二级学科讨论可

以解决问题的病例。主持人应是二级学科大科主任,根据病

情组织二级各学科或相关科室人员参加。

3.多科病例讨论:符合条件涉及多专业病变,通过多

科讨论可以解决问题的病例。由本科室主任提出申请及邀请

参加科室人员名单报医务处批准并通知,主持人为分管院长

或医务处长或大科主任或本科室主任,本科室全体人员及相

关科室业务骨干参加。

4.全院病例讨论:符合条件通过全院讨论可以解决问

题的病例。主持人为院长、分管院长或医务处长,根据情况

组织各专业业务骨干或全体医疗医技护理人员参加。

三、病例讨论的时限

1.急危重病例讨论:即时进行讨论,尤其诊断处理困难

或有纠纷倾向时立即组织讨论。

2.疑难病例讨论:住院72小时仍诊断不清或治疗效果

不佳的病例,即时进行讨论。

3.手术病例讨论:应在术前3天内讨论。

4.自动出院及死亡病例讨论:死亡病例应在死亡3天内

讨论。如涉及意外死亡或有争议(含纠纷),应即行讨论。

5.病理病例讨论:应在病理出来后3天内讨论。

6.出院病例讨论:每周组织1次,对该期间出院的病历

依次进行审查,急危重症及疑难病例讨论率为100%。

四、病例讨论的实施

1.病例讨论的提出和安排:凡符合讨论条件病例由主

治医师或科主任或专业组长提出,主持人安排时间、地点,

通知有关人员。

2.讨论病例的准备:由主治医师协助分管医师整理病

历文书,提出会诊目的,并写出病历摘要,备齐所有辅助检

查及影像资料。

病历摘要格式及项目:①文头:某某某病例摘要;②第

二项:顺序记录病人姓名、性别、年龄、职业、主诉、既往

病史、现病史、入院体检、入院辅助检查、初步诊断;③第

三项:记录入院后诊疗经过;④第四项:按时间先后顺序记

录所有辅助检查结果。⑤第四项:提出会诊目的。除本科讨

论外,应把病历摘要发到相关人员手中;参加讨论人员接到

通知及摘要后应积极查找资料准备发言。

3.病例讨论程序及内容:①主持人简要介绍所要讨论病

例和参加人员;②所在科分管医师或主治医师或科主任汇报

病历;③按照所在科室、相关科室、其它科室、院领导的顺

序发言,也可根据主持人要求发言;④主持人对讨论意见进

行总结。

五、病例讨论记录

1.原始记录:所在科室、医务处记录、备案。

2.病历存档:所在科分管医师或主治医师整理,病历

存档。

3.记录格式:①文头:某某某病例讨论;②记录讨论

时间:年月日时分;③记录讨论所在地点;④

记录参加人员(包括职称、职务);⑤主持人:某某某医师;

⑥顺序记录各个发言;⑦记录主持人总结发言;⑧记录记录

者签名。

六、病例讨论结果落实

1.所在科室按照讨论结果由科主任负责落实,落实结

果要及时反馈到医务处。

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