肝外胆系结石及炎症.pptx

肝外胆系结石及炎症;目录;胆囊结石及胆囊炎;胆囊结石（cholecystolithiasis）指发生在胆囊的结石，是常见疾病；

胆囊炎（cholecystitis）是胆囊结石的常见并发症，也可在无胆囊结石时发生。;1.?危险因素

包括：＞40岁、女性、妊娠、口服避孕药和雌激素替代治疗、某些降脂药、肠外营养、肥胖和体重快速减轻、糖尿病、肝硬化及胆囊动力下降等。

他汀类药物、维生素C、咖啡、植物蛋白和坚果、多不饱和脂肪和单不饱和脂肪可能对预防胆囊结石有益。

;2.?成石机制

胆汁中的胆固醇、卵磷脂和胆盐共同维系着胆汁的稳定，当胆固醇呈过饱和状态时，易于析出结晶而形成结石。

在胆囊结石形成过程中，黏液糖蛋白、黏多糖、大分子蛋白、免疫球蛋白、二价金属阳离子如钙和镁离子及氧自由基起了重要成石作用。

此外，胆囊收缩能力减低，胆囊内胆汁淤滞也有利于结石形成。;急性胆囊炎胆囊壁出现水肿和急性炎症；严重者可有胆囊壁坏死和坏疽，胆囊液呈脓性、血性或黑褐色胆汁。

胆囊管长时间结石嵌顿，胆囊扩张，其内充满白色的黏液样胆汁。

非结石性胆囊炎的病理表现为胆囊缺血、扩张、内皮损伤及胆囊坏死。;胆囊结石主要见于成年人，可分为三类：

①无症状；

②有症状；

③出现并发症

其自然病程一般按上述顺序发展。

;（一）?无症状胆囊结石

无临床症状，仅在其他腹部检查、手术时偶然发现。

;（二）?有症状胆囊结石

症状出现与结石的大小、部位、是否合并感染、梗阻及胆囊的功能有关。小胆石有时出现严重症状，主要临床表现为：

1.?消化不良等胃肠道症状：大多数病人仅在进食后，特别是进油腻食物后出现上腹部或右上腹部隐痛不适、饱胀，伴嗳气、呃逆等，常被误诊为“胃病”。

2.?胆绞痛：是胆囊结石的典型表现，疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，或者持续疼痛阵发性加剧，可向肩胛部和背部放射，多伴恶心、呕吐。常发生在饱餐、进食油腻食物后，因胆囊收缩、结石移位并嵌顿于胆囊壶腹部或颈部、胆囊排空胆汁受阻、胆囊内压力升高及胆囊平滑肌强力收缩而发生绞痛。;（三）?胆囊结石的并发症

1.?急性胆囊炎：??性胆囊炎发作最初24小时以内多以化学性炎症为主，24小时后，细菌感染逐渐增加，感染致病菌多从胆道逆行进入胆囊或经血液循环/淋巴途径进入胆囊，在胆汁流出不畅时造成感染，严重者可发展为化脓性胆囊炎。致病菌主要是革兰氏阴性杆菌，以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌常见。如胆囊管梗阻未解除，胆囊内压继续升高，胆囊壁血管受压导致血供障碍，继而缺血坏疽，则为坏疽性胆囊炎。坏疽性胆囊炎常并发胆囊穿孔，多发生在胆囊底部和颈部。临床表现为持续性右上腹疼痛，可向右肩或背部放射。发热常见，体温常＜38.5℃，可伴有上腹或右上腹肌紧张、墨菲征阳性或右上腹包块。未经治疗的急性胆囊炎症状可在1周左右缓解；但如发生胆囊坏疽、胆囊穿孔、胆囊肠瘘、胆石性肠梗阻和气肿性胆囊炎等严重并发症，可危及生命。;（三）?胆囊结石的并发症

2.?胆囊积液：胆囊结石长期嵌顿或阻塞胆囊管但未合并感染时，胆囊黏膜吸收胆汁中的胆色素，并分泌黏液性物质，积液为无色透明。

3.?继发性胆总管结石及胆源性胰腺炎：详见本章第二节及本篇第二十章第一节。

4.?米里齐（Mirizzi）综合征：持续嵌顿于胆囊颈部/胆囊管的较大的结石压迫肝总管或反复发作的炎症，致肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，结石部分或全部堵塞肝总管引起反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸；其形成的解剖学基础是胆囊管与肝总管伴行过长或者胆囊管与肝总管汇合位置过低。

;（三）?胆囊结石的并发症

5.?胆囊十二指肠/结肠瘘、胆石性肠梗阻：结石压迫引起胆囊炎症、慢性穿孔，可造成胆囊十二指肠瘘或胆囊结肠瘘；大的结石通过瘘管进入肠道，阻塞于回肠末段引起肠梗阻。

6.?慢性胆囊炎（chroniccholecystitis）：90%以上的病人有胆囊结石，炎症反复发作，可使胆囊与周围组织粘连、囊壁增厚并逐渐瘢痕化，胆囊萎缩，失去功能。慢性胆囊炎急性发作时，一般触及不到胆囊。

7.?胆囊癌：结石及炎症的长期刺激可诱发胆囊癌，＞10年胆囊结石病史、结石直径大于3cm者，发生癌变的风险增加。;（四）?急性非结石性胆囊炎

急性非结石性胆囊炎是一种胆囊急性炎性、坏死性疾病，约占急性胆囊炎病例的10%，常见于住院和危重病人，并发症和病死率较高。

临床表现比较隐匿，可有不明原因发热、血白细胞增多或不明确的腹部不适，也可能出现黄疸或右上腹包块。诊断明确时，多已有胆囊坏死、坏疽和穿孔，并可出现脓毒血症、休克和腹膜炎等并发症。;腹部超声是胆囊结石首选的检查方法，胆石呈强回声，后方可见声影，并随体位移动。CT、MRI和MRCP也可显示胆囊结石。

急性胆囊炎病人常有血白细胞增多伴中性粒细胞比例增高