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老当益壮，宁移白首之心；穷且益坚，不坠青云之志。——唐·王勃

危重病人的观察与护理要点

危重病人的观察与护理要点

危重病人的病情观察

一、意识:清醒、嗜睡、昏睡、昏迷(浅昏迷、深昏迷、极度昏迷)

(1)清醒:清醒是能够正确理解言语，准确回答问题，按吩咐做动作，各

种深浅反射正常。

(2)嗜睡:是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给

予较轻的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的

鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。

(3)昏睡:较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神

活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，

对反复问话仅难作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反

射活动存在。

(4)昏迷:意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感

知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射

活动等可分三度:1)浅昏迷:随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生

理反射(吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反射等)存在，体温、脉搏、

呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。2)深昏迷:随意活动完全消失，

对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下

降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大脑强直等。

3)极度昏迷:又称脑死亡。病人处于濒死状态，无自主呼吸，各种

反射消失，脑电图呈病理性电静息，脑功能丧失持续在24小时以上，

排除了药物因素的影响。(5)去大脑皮质状态:为一种特殊类型的意识障

碍。它与昏迷不同，是大脑皮质受到严重的广泛损害，功能丧失，而

大脑皮质下及脑干功能仍然保存在一种特殊状态。有觉醒和睡眠周期。

觉醒时睁开眼睛，各种生理反射如瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反

射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意识活动，故有

“瞪目昏迷”、“醒状昏迷”之称。患者常可较长期存活。常见

于各种急性缺氧、缺血性脑病、癫痫大发作持续状态、各种脑炎、严

老当益壮，宁移白首之心；穷且益坚，不坠青云之志。——唐·王勃

重颅脑外伤后等。

(6)谵妄:是一种特殊类型的意识障碍。在意识模糊的同时，伴有明

显的精神运动兴奋，如躁动不安、喃喃自语、抗拒喊叫等。有丰富的

视幻觉和错觉。夜间较重，多持续数日。见于感染中毒性脑病、颅脑

外伤等。事后可部分回忆而有如梦境，或完全不能回忆。

格拉斯评分(GCS):总分15分，最低3分。按得分多少，评定其意

识障碍程度。13—14分轻度障碍，9-12分为中度障碍，3-8分为重度

障碍。

二、瞳孔的观察:正常人瞳孔2.5-4mm(2-5mm)

(1)瞳孔直径5mm,称瞳孔扩(散)大:常见于颅内压增高、颅脑损伤、

颠茄类药物中毒、濒死状态等。

(2)瞳孔直径2mm，称瞳孔缩小:常见于有机磷农药中毒、氯丙嗪

中毒、吗啡等药物中毒等。

(3)两侧瞳孔大小不等，提示脑疝早期，瞳孔对光反应消失，常见

于危重或深昏迷患者。

三、中心静脉压(CVP):代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处的

压力。是反映循环血量及右心功能的重要指标。

(1)CVP操作时的0点定位:平第四肋与腋中线交点处，正常值为:5-

12cmH2O(6-12cmH2O)(2)CVP5cmH2O,提示右心房充盈欠佳或

血容量不足。