阑尾炎的个案护理.ppt

阑尾炎的个案护理重庆市中山医院普外科彭欢病史简介王祥春女38岁入院时间：2015年08月17日09时49分主诉：转移性右下腹痛1+天现病史：患者入院前1+天，无明显诱，因出现全腹痛，以中上腹为主，为持续性钝痛，逐渐转移至右下腹，无畏寒，无恶心呕吐，无腹胀腹泻，肛门停止排便排气，在诊所经输注“头孢”治疗，无明显好转，患者为进一步诊治，遂来我院就诊，急诊拟“局限性腹膜炎，急性阑尾炎？”收入我科。患病以来，精神一般，食欲减退，大小便正常，体重无明显下降。既往史：无体格检查T：36.4℃P：81次/分R：20次/分BP：137/88mmHg一般情况：发育正常，营养中等，步入病房，步态异常，急性病容，表情痛苦，姿态捧腹弯腰，神志清楚。专科情况腹平、未见胃肠型蠕动波及腹壁静脉曲张，全腹软，右下腹压痛、轻微反跳痛，肌紧张，Murphy征阴性，肝脾未扪及明显肿大，全腹未扪及包块，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分肠鸣音概念：肠蠕动时，肠管内气体和液体随之流动，产生一种断续的咕噜声或气过水声正常情况下大约4—5次/分分类：①肠鸣音增强:每分钟10次以上，见于急性胃肠炎等肠鸣音减弱：少于正常或数分钟听到1次，见于老年性便秘、腹膜炎等肠鸣音消失：持续3—5分钟未听到肠鸣音，见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻123上腹部彩超、心电图、妇科彩超彩超、胸片、尿常规、肝肾功、电解质、免疫全套血常规：白细胞15.65X10^9/L中性粒细胞：12.67X10^/L123辅助检查局限性腹膜炎A急性阑尾炎B初步诊断诊疗过程予以补液对症治疗，急诊手术8月17日在静息复合下行“腹腔镜阑尾切除术”，探查右下腹阑尾区域，阑尾位于结肠前位，大小约8.0*2.0*1.0cm,充血水肿，与周围组织粘连。盆腔内有少量积液，其余脏器未见明显异常，遂决定行阑尾切除术。牵拉阑尾，于阑尾根部解剖游离出阑尾，切除阑尾，检查术野无活动性出血T：37.4℃P：64次/分R：20次/分BP：131/69mmHgSPO2：100目前诊断：局限性腹膜炎急性阑尾炎患者术毕平车推回病房，神智清楚，持续吸氧3L/min,呼吸平稳，持续心电监测+血氧饱和度监测，腹部伤口辅料清洁干燥、固定好，无皮下气肿，保留尿管通畅，予以抗炎、止血、补液等静脉治疗疼痛舒适度的改变潜在并发症出血自理能力下降护理诊断01咳嗽时指导家属协助患者用手按压腹部伤口02分散注意力护理措施疼痛向患者讲解床头铃的使用方法，以便需求能及时得到满足按时巡视病房，及时发现患者的需求同时鼓励病人在力所能及的情况下自我护理，充分发挥病人的主观能动性护理措施自理能力下降提供适宜的环境指导病人深呼吸放松做好常规护理：如床单位的整洁、个人的清洁卫生010203护理措施舒适度的改变加强病情观察:包括神志、生命体征、尿量01腹部体征，加强腹部切口的护理02及时查看各辅助检查：血常规、生化值、淀粉酶03护理措施潜在并发症-出血8月18日术后第一天01T36.3℃P65次/分R20次/分BP113/58mmHg02患者一般情况好，无发热，无腹痛腹胀，大便未解，肛门未排气，导尿管通畅，遵医嘱予今日拔尿管03查体腹部有压痛，伤口无红肿，无渗血渗液，敷料干燥，嘱以患者适当活动，促进肛门早日排气排便。继续予以抗炎，补液，消肿等对症治疗，继续观察病情。0401疼痛02睡眠形态的紊乱护理诊断咳嗽时指导家属协助患者用手按压腹部伤口分散注意力：如家属多和病人聊天护理措施疼痛