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以家为家，以乡为乡，以国为国，以天下为天下。——《管子》
肺结核患者调查问卷
患者编号：______________
诊断结果：□1.耐多药□2.耐利福平□3.其他涂阳肺结核
姓名：__________________
住址：______________________________
联系电话：__________________________
身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
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以家为家，以乡为乡，以国为国，以天下为天下。——《管子》
第一部分病案记录
1.耐药情况诊断结果和报告日期：
□1.耐多药□2.耐利福平□3.其他涂阳肺结核
快速诊断结果报告日期：_______年______月______日
传统药敏结果报告日期：_______年______月______日
2.实验室结果
2.1痰涂片（其他标本：______）和培养
标本1标本2标本3
标本来源□1.晨痰□2.夜间痰□1.晨痰□2.夜间痰□1.晨痰□2.夜间痰
□3.即时痰□3.即时痰□3.即时痰
获得日期_____年_____月_____日_____年_____月_____日_____年_____月_____日
涂片结果□1.阴性□2.少量□1.阴性□2.少量□1.阴性□2.少量
□3.阳性(□1+□2+□3.阳性(□1+□2+□3.阳性(□1+□2+
□3+□4+)□3+□4+)□3+□4+)
□4.未做□4.未做□4.未做
培养结果□1.阳性□2.阴性□1.阳性□2.阴性□1.阳性□2.阴性
□3.未做□4.污染□3.未做□4.污染□3.未做□4.污染
2.2药物敏感试验
异烟肼（INH）□1.敏感□2.耐药□3.不知道□4.未检测
利福平（RFP）□1.敏感□2.耐药□3.不知道□4.未检测
乙胺丁醇（EMB）□1.敏感□2.耐药□3.不知道□4.未检测
吡嗪酰胺（PZA）□1.敏感□2.耐药□3.不知道□4.未检测
氧氟沙星（Ofx）□1敏感□2.耐药□3.不知道□4.未检测
卡那霉素（Km）□1.敏感□2.耐药□3.不知道□4.未检测
3.患者临床信
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