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李涛呼吸困难出血

2024-12-23

急诊医学

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导入环节

凌晨2点，40岁女性就诊，主诉呼吸困难，你如何处理？

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警惕急诊的蝴蝶效应

科学的模糊性-----变量不超出可控范围

剑突下疼痛

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急诊医学

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无招胜有招

拒绝浮躁

保持学术纯洁

知识广、反应快、技术精

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急诊医学

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急诊医学的知识体系

整体观念

扎实宽广的基础

纵深连贯牢固

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急诊医学

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急诊思维的培养方法

善于发现、分析、解决问题

尊重事实，拒绝先入为主

学以致用，理论联系实际

冷静、果断、遵循原则

细节决定成败

去伪存真，透过现象看本质

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急诊医学

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相关概念

呼吸困难(dyspnea)

患者主观上感到空气不足，客观上表现呼吸费力，严重时出现鼻翼扇动、发绀、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸，可有呼吸频率、深度和节律的异常。

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现象

感到空气不足

呼吸费力、鼻翼扇动、发绀、端坐呼吸、辅助呼吸肌参与呼吸

呼吸频率、深度、节律异常

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急诊呼吸困难分类（本质）

肺源性

心源性

中毒性

血液和内分泌性

神经精神性

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患者女，32岁，公务员，发病1小时前与朋友打麻将，坐小车回家过程中，突感憋气，呼吸急促，当时以为“车中空气不好”，打开车窗换气仍无明显缓解，约1-2分钟出现呼吸急促、喘息、胸闷，面色苍白，大汗淋漓，口吐大量粉红色泡沫样痰，约10分钟到急诊科，心电监护：窦性心律，心率120-150bpm，血压148-156/70-90mmHg，血氧饱和度44%，查体：全身湿冷，面色苍白，大汗，口唇紫绀，双侧颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，双肺可闻？1音，心音无法闻及。腹部无压痛，双下肢无水肿。

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考虑急性左心衰，立即给予速尿20mg、喘定0.25g稀释、地塞米松20mg静推，5分钟后，血氧饱和度稍有上升至65%，其余生命征无变化。患者明显烦躁，继而出现大小便失禁，口腔中粉红泡沫样痰持续大量涌出。心内会诊给予硝酸甘油5mg加入生理盐水100ml缓慢静脉滴注，再次静推速尿等无明显缓解，血氧饱和度渐降。入院后50分钟后死亡。

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追问病史：患者既往身体健康，平时上楼、逛街无任何不适。

病情特点：青年女性，发病急，病情进展快，出现症状至死亡约60分钟

症状是典型的急性左心衰，但心衰原因一直不明确。为进一步明确诊断，请各位发表高见！如果当进请你会诊你会怎么处理？

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思考题：

出冷汗和出热汗区别何在？

常见症状----出汗

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出冷汗常提示病情凶险

糖尿病出汗特别是伴昏迷时，首先考虑低血糖

心梗时持续出汗提示梗死面积大，已或将出现心衰，预后差

不明原因晕厥持续出汗，尤其老年人，提示器质性疾病。如主动脉夹层、肺栓或心梗

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4.皮肤干燥是阿托品化的可靠标志，AOPP出汗表示阿托品用量不足

5.COPD患者汗多常提示CO2潴留，常见于肺脑

6.重症感染出汗多应警惕感染性休克

7.消化道出血伴出汗提示出血量大，至少500ml

8.剧烈胸、腹痛者伴大汗、烦躁提示病情较重

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临床表现

起病方式（突发、夜间阵发、进行性）

伴随症状（发热、咳嗽、胸痛）

呼吸困难类型（吸气、呼气、混合）

体位变化（端坐、平卧、前倾）

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起病方式

突发

夜间阵发

慢支、COPD

ARDS

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伴随症状

发热

咳嗽

胸痛

昏迷

焦虑

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呼吸困难的类型

吸气性

呼气性

混合性

呼吸形式的改变

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体位变化

端坐呼吸

平卧呼吸

前倾位呼吸

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辅助检查

心电图

胸片

血气

血常规、血生化

超声

肺功能

BNP、D二聚体

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医者仁心

急诊病人需求（4C原则）

疗效（curativeeffect）

方便（convenient）

关心（care）

花费（cost）

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需要辅助检查的情况

经病史体检不能明确原因