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肺血栓栓塞症讲义

病例二70岁、男性慢性淋巴细胞白血病。住院期间发现有双側肺炎。痰培养显示沙雷菌。进行了数个疗程得对沙雷菌敏感多种抗生素治疗,但患者得病情仍持续进展,最终死亡。

病例三70岁女性反复发生充血件心力哀竭。每次发作病情就加重一次。尽管应用地高辛、利尿药与血管紧张素转化酶抑制药治疗,患者得心力衰竭仍逐渐加重。患者心脏显著增大,双侧胸腔枳液,下肢4度水肿(全身水肿)。心导管检査发现冠状动脉病变轻微,术后几小时死在病床上。

病例四50岁、男性反复心力衰竭患者。同时伴有对利尿药抗药性得坠积性水肿、窦性心动过速(120～140次/分钟)与洋地黄中毒(表现为恶心、头痛、多源性室性期前收缩与血淸地高辛浓度升离)。患者最突出得实验室检查结果就是血淸钠1l8mmol/L、血清钾4mmol/L与尿素氮为6、4mmol/L。

病例五60岁、男性刚从国外旅行回来就出现了频频得干咳、呼吸困难与持续性心动过速。心电图:心房扑动、心室率达140次/分。血压110/80mmHg、呼吸28次/分。查体:第四心音奔马律与肺动脉瓣区第二心音亢进,其她心、肺体检正常。

结局全部死亡死于同一疾病诊断？死亡原因？为什么？教训？？？？？？？？

答案肺栓塞(PE)肺血栓栓塞症(PTE)病例来源:M、戈德堡得《挑战诊断---150例临床技能测试》,死亡患者均经尸体解剖确诊。

定义肺栓塞(PE)肺血栓栓塞症(PTE)深静脉血栓形成(DVT)肺栓塞其它(肿瘤、羊水、气体、脂肪、虫卵等)肺血栓栓塞症深静脉血栓形成99%1%≧90%PTE常为DVT得并发症,DVT就是PTE发生得主要标识,二者就是同一疾病得不同阶段。

流行病学国外:DVT1/10000、PTE0、5/10000国内:没有资料意外死亡、尸体解剖发现率越来越多。手术后、肿瘤、长期卧床患者发病率不断升高,发现与确诊病例越来越多。抢救成功率不断提高。决定抢救成功得关键就是意识而不就是手段。

危险因素

危险因素

大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静

PTE得来源右心房(极少)上腔静脉(不多)深静脉置管、上腔静脉内化疗下腔静脉系统腹腔、盆腔(少见)腘静脉以下(不多)髂静脉至腘静脉(50～90%)肺栓塞血栓来源可单一部位,也可多部位。肺血栓塞表现多为双侧、多发,多见于右侧与下肺。可在原发得基础上续发新得血栓形成。

PTE病理生理循环:右心室后负荷得升高右心衰、左心衰-心输出量下降、低血压、休克心肌缺血-低氧血症冠状动脉痉挛-低血压心肌耗氧量增加卵圆孔开放全心衰基础:肺动脉高压肺:肺血流动力学障碍--机械阻塞、神经体液因子、基础心脏功能状况V/Q失调、肺泡死腔量增大支气管痉挛、通气受限肺萎陷与肺不张、肺梗死肺泡表面活性物质合成得减少炎症介质引起得血管通透性增加胸腔积液基础:V/Q失调

PTE临床表现血流阻塞直接引起得临床表现呼吸困难(气促)、胸痛、咯血、咳嗽呼吸急促、细湿罗音、哮鸣音、胸腔积液体征右心负荷增加引起得临床表现心悸、晕厥、休克肺动脉高压得体征、血压变化、P2A2下肢血栓栓塞引起得临床表现患肢疼痛、压痛患肢周径健肢1cm、浅静脉扩张、患肢压痛

PTE临床诊断疑诊PTE结合危险因素、临床表现心电图、胸片、动脉血气分析D-Dimer(ELISA法)超声检查:心脏、下肢确诊PTEV/Q、CTPA、MRPA、PAA病因学诊断B超、CTV、MRV、肢体阻抗容积图(IPG)、核素静脉造影、X线静脉造影

血气、D-二聚体动脉血气分析早期过度通气表现-PCO2下降、PO2下降血气完全正常也不能排除肺栓塞高度关注:顽固性得低氧血症;找不出原因得低氧血症;高危患者得低氧血症。D－Dimer敏感性92～100％,特异性40～43％D-Dimer0、5mg/L,可基本除外急性PTE。假阳性:其它部位血栓形成、肿瘤、感染等因素,动态观察就是必要得

PTE临床分型大面积休克、低血压为主要表现-收缩压≤90mmHg-或下降40mmHg-持续15min以上排除低血容量、感染性休克、心律失常非大面积普通临床表现类型无休克、低血压表现次大面积出现右室功能减退,心功能不全表现

胸片

胸片区域性肺血管纹理稀疏,肺野透亮度增加局部浸润性阴影;尖端指向肺门得楔形阴影主肺动脉扩张,右肺下动脉横径增宽(15mm)肺门动脉截断现象患侧横膈抬高少至中量胸腔积液征肺动脉高压征,右心房、右心室增大多有异常表现,缺乏特异性提供疑似PTE线索与除外其她疾病

心电图(ECG)SⅠQⅢTⅢ型窦性心动过速T波倒置与ST段下降。QRS电