湖南省乙类大型医用设备.pdfVIP

吾日三省乎吾身。为人谋而不忠乎?与朋友交而不信乎?传不习乎?——《论语》

湖南省乙类大型医用设备

吾日三省乎吾身。为人谋而不忠乎?与朋友交而不信乎?传不习乎?——《论语》

附件1

湖南省乙类大型医用设备

配置申请表

（含可行性报告）

申请单位

医疗机构等级

法人代表

设备名称

主管部门

申请日期年月日

湖南省卫生厅编制

2009年12月

吾日三省乎吾身。为人谋而不忠乎?与朋友交而不信乎?传不习乎?——《论语》

填表说明

1.本省辖区内凡申请配置乙类大型医用设备的医疗机构，均应填报本表

有关栏目并报湖南省卫生厅。

2.表1－6由申请机构填写。

表1：医院业务数据信息以上一年度为准。

表3：为医疗机构申请增配设备时填写，首次申请配置不填。

表5：大型医用设备上岗合格证(含医师、物理师、技师、工程技术人员)，

须提供复印件，不含院外、外聘专家。

表6：“医院论证小结”应包含拟选购设备的厂家、设备型号及与其他厂

商的同类设备的比较；有无维修能力或维修站；购置经费来源，配套设施

的估价，贷款购置的设备有无偿还能力；人员技术力量如何等。

表7：专家评审论证报告由省卫生厅组织和委托的专家组填写，医院不

填。

3.本表一式三份。办理完结后，由医疗机构、市（州）卫生行政部门

和省卫生厅各存一份。

1--

吾日三省乎吾身。为人谋而不忠乎?与朋友交而不信乎?传不习乎?——《论语》

表1申请配置设备和医疗机构基本情况

申请设备基本信息

中文

设备全称

英文

规格型号

主要辅助设备名

称及数量

①完全财政拨款②部分财政拨款（财政拨款比例％）

资金来源③自筹(包括国内银行贷款)④捐赠⑤国外贷款⑥租赁

⑦合作经营⑧其他

拟配置地址

填表人联系电话

联系人联系电话

医疗机构基本信息

2--

吾日三省乎吾身。为人谋而不忠乎?与朋友交而不信乎?传不习乎?——《论语》

1.医疗机构等级：

2.所有制形式：全民（）集体（）民营（）外资（）

3.医疗机构类别：综合（）专科（）