5.4 有限空间作业安全作业票、有限空间作业气体检测记录表.docx

有限空间作业安全作业票（供参考使用）

编号：

作业申请单位

作业申请时间

年月日时分

有限空间名称

有限空间内

原有介质名称

作业内容

作业单位

作业负责人

作业人

监护人

关联的其他特殊作业

及安全作业票编号

风险辨识结果

气体分析

分析项目

有毒有害气体名称

可燃气体名称

氧气含量

取样分析时间

分析部位

分析人

合格标准

19.5%-23.5%(体积分数)

分析数据

作业实施时间

自年月日时分至年月日时分止

序号

安全措施

是否涉及

确认人

1

盛装过有毒、可燃物料的有限空间，所有与有限空间有联系的阀门、管线已加盲板隔离，并落实盲板责任人，未采用水封或关闭阀门代替盲板

2

盛装过有毒、可燃物料的有限空间，设备已经过置换、吹扫或蒸煮

3

设备通风孔已打开进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔绝式呼吸防护装备，不应采用直接通人氧气或富氧空气的方法补充氧

4

转动设备已切断电源，电源开关处已加锁并悬挂禁止合闸标志牌

5

有限空间内部已具备进入作业条件，易燃易爆物料容器内作业，作业人员未采用非防爆工具，手持电动工具符合作业安全要求

6

有限空间进出口通道畅通，无阻碍人员进出的障碍物

7

盛装过可燃有毒液体、气体的有限空间，已分析其中的可燃、有毒有害气体和氧气含量，且在安全范围内

8

存在大量扬尘的设备已停止扬尘

9

用于连续检测的移动式可燃、有毒气体、氧气检测仪已配备到位

10

作业人员已佩戴必要的个体防护装备，清楚有限空间内存在的危险因素

11

已配备作业应急设施：消防器材()、救生绳()、气防装备(),盛有腐蚀性介质的容器作业现场已配备应急用冲洗水

12

有限空间内作业已配备通信设备

13

有限空间出入口四周已设立警戒区

14

其他相关特殊作业已办理相应安全作业票

15

其他安全措施：

编制人：

安全交底人

接受交底人

作业负责人意见

签字：年月日时分

所在单位意见

签字：年月日时分

完工验收

签字：年月日时分

有限空间作业气体检测记录表

（若有限空间作业安全作业票上不方便记录气体浓度，请以此表作为附件进行记录）

作业

阶段

检测

位置

检测

时间

检测内容及数值

判定

氧气

可燃气体

硫化氢

一氧化碳

其他气体

()

合格/不合格

%

%LEL

ppm

ppm

ppm

初始气

体检测

再次

检测

作业中

实时监

测

检测人员(签字):日期：年月日