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操千曲尔后晓声，观千剑尔后识器。——刘勰

病案管理及质控要点汇总

病历管理制度

病历管理制度定义

指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护

医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、

质控、保存、使用等环节进行管理的制度。

基本要求

实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、修

改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。

医疗机构应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追

溯。鼓励推行病历无纸化。

病历内容的记录与修改信息可追溯的具体要求是什么？

•病历内容的记录应规范、准确尽量避免修改

•纸质病历（规范修改）在书写中若出现错字、错句，应在错字、

错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去

原来的字迹

•医务人员修改住院电子病历时，系统应当进行身份识别、保存历

次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息

•电子病历随患者出院经上级医师审核确认后归档，归档后原则上

不得修改（如特殊情况下确需修改的，需经医疗管理部门批准后，修

改并保留修改人信息、修改时间和修改痕迹）

•对于已交到病案保存部门但尚有检验、检查项目报告未完成的病

历，可延缓归档，如有更改出院诊断等重要信息应书面告知患者或家

属。

推行电子病历以及病历的无纸化需要注意哪些事项？

•按照病历管理相关规定，患者门（急）诊就诊结束或出院后，将

电子病历转为归档状态，无纸化保存

•因存档等需要可以将电子病历打印后与非电子化的资料合并形成

病案保存

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•打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等，其内容

应与归档的电子病历完全一致

•打印字迹应清楚易认、内容完整，符合病历保存期限和复印的要

求电子病历保存期限同纸质病历

•电子病历与纸质病历具有同等效力（法律）

病案全流程管理主要思路

1.建立病案全流程管理机制

流程管理是指流程为主线的管理方法。通过流程分析诊断，流程

再造优化，流程执行固化，结合自身的管理目标而形成的管理机制。

病案全流程管理指病历送达病案科开始，在病案科流通过程中所

有环节的流转管理，明确每个环节的工作重点，界定每个环节的工作

范围，并形成一整套的病案全流程管理。

流程追踪管理过程中要精确定位，因此需要对每份病案的唯一性

进行身份识别标识，采用条形码技术来串联病案管理各个环节，为每

份病案制作一个“条形码身份证”。

核心流程主要包括：签收、整理、质控、编目、影像化、装箱、

封存以及出库、入库、借阅、归档等流程环节。

1、签收

签收完后的病案转入整理环节，通过病案条形码识别，整理会判

断该份病案是否已经签收，如未签收，则提示不能进行整理，返回上

一环节;通过检索出签收环节结果，包括饼干的基本信息，以及签收人、

签收时间、整理标记等准备整理;执行整理时，记录整理人、整理时间，

变更整理标记。支持按照整理日期和整理人来检索，统计出整理人当

天的工作量。同时支持根据签收时间范围以及整理标记进行检索，统

计出已签收还未整理的病案。

2、整