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为天地立心，为生民立命，为往圣继绝学，为万世开太平。——张载

病历书写格式

入院记录；姓名:出生地:；性别:常住地址:；年龄:单位:；民族:入院时间:年月日时；婚况:

病史采集时间:年月日时；职业:病史陈述者:；发病节气可靠程度：主诉:有一个以上的主要症状应按；

1.起病情况:包括起病时的环境及具体时间,发病急；2.主要症状:包括主要症状的部位,性质,持续时

间；3.病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是；4.伴随症状:包括伴随症状

入院记录

姓名:出生地:

性别:常住地址:

年龄:单位:

民族:入院时间:年月日时

婚况:病史采集时间:年月日时

职业:病史陈述者:

发病节气可靠程度：主诉:有一个以上的主要症状应按出现的先后列出.现病史:根据主诉分

析,疾病发生,发展及诊疗过程,自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记

录.

1.起病情况:包括起病时的环境及具体时间,发病急缓,原因或诱因,如无明确诱因时,应当描述

患者发病时的状态,如看武打片时,特别应注意病人的心理状况和病前精神因素.

2.主要症状:包括主要症状的部位,性质,持续时间及程度.

为天地立心，为生民立命，为往圣继绝学，为万世开太平。——张载

3.病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转或

缓解,以及加重的因素.

4.伴随症状:包括伴随症状出现的时间,特点及演变过程.

5.诊疗过程:包括发病后治疗的主要经过,做过何种检查,检查结果,症状名称,手术方式;用药的

名称,剂量,用法,时间及药效反应:经治医疗机构,科室名称等.

6.一般情况:发病后的精神与体力状态,体重,饮食,大小便等变化,对有鉴别诊断意义的阴性表

现也应列出.既史往:对病人过去的健康状态及首患疾病,尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史

应详细询问,并按时间的先后顺序记录.

感染性疾病史:有无肝炎,结核,伤寒,麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史.营养及新陈代谢疾病:

体重变化情况,有无营养障碍,多饮,多食,多汗,有无消瘦史.有无血脂异常情况.

内分泌系统:有无发育畸形,性功能改变.第二性征变化及性格改变.有无闭经泌乳,肥胖等病史.

循环系统:有无心慌,胸闷,心前区压痛,头晕及晕厥病史,有无高血压史.

呼吸系统:有无慢性咳嗽,喘息,咳痰,咯血,胸痛,发热,盗汗史.

消化系统:有无食欲不振,反酸,嗳气,吞咽困难,呕吐,腹痛,腹胀,

腹泻及黑便史.

泌尿系统:有无尿急,尿频,尿痛,血尿,夜尿增多及颜面浮肿史.

血液系统:有无苍白,乏力,皮下瘀血及出血点,鼻衄史.

免疫系统:季节性喘促,过敏史,是否经常出现过敏性皮疹,荨麻疹史.

为天地立心，为生民立命，为往圣继绝学，为万世开太平。——张载

骨骼及肌肉系统:有无关节及肌肉的红,肿,热,痛和活动障碍史.

神经系统:有无意识障碍,肢体痉挛,感觉异常及运动异常史.是否经常出现失眠,紧张,多虑,不

悦,恐惧,压抑.

有无手术及外伤史,有无食物及药物过敏史.

应当记录引起过敏的药物名称,用法,过敏的表现形式,治疗方式等.

输血史:记录输血原因,量,次数等.

预防接种史.

个人史:

(1)患者的出生地及经历地区,特别要注意自然疫源地及地方病流行区.(2)居住环境和条