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附表一
受理编号：受理日期：
受理编号：
受理日期：
年
月
日
辐射安全许可证申请表
申请文号：
申请单位 〔盖章〕
申请日期
中华人民共和国环境保护部制
填表说明
一、申请表封面右上角框内内容由环境保护部门填写。
二、申请单位应照实填写，内容准确完整，涂改无效。所附材料均使用A4规格纸打印〔宋体小4号〕或复印，并加盖申请单位骑缝章。
三、申请活动的种类和范围
〔一〕申请活动种类分为生产、销售、使用。
〔二〕申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。
〔三〕申请活
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