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超说明书用药循证评价表

超说明书用药内容：

药品名称：剂型：

超说明书内容：

超说明书用药类别

□超适应证□超用法用量□超给药途径□超给药人群□其他

循证审核情况汇总

□原研国药品说明书批准□Micromedex收录□医学文献（注：国外药品说明书未批准以及Micromedex未收录，仅在其他文献提到）

原研国药品说明书循证审核□有□无

原研国药品说明书循证审核结论：

通用名

药品剂型

规格

生产企业

批准国家

批准日期

批准内容

Micromedex数据库循证审核

□有□无

Micromedex数据库循证审核结论：

有效性等级

Ⅰ

治疗有效（Effective）

□

Ⅱa

证据支持有效（EvidenceFavorsEfficacy）

□

Ⅱb

有效性具有争议（EvidenceisInconcluive）

□

Ⅲ

治疗无效（Ineffective）

□

推荐等级

ClassⅠ

推荐（Recormmended）

□

ClassⅡa

大多数情况下推荐（Recormmended,InMost）

□

ClassⅡb

在某些情况下推荐使用（Recormmended,InSome）

□

ClassⅢ

不推荐使用（NotRecormmended）

□

ClassIndeterminate

不明确

□

证据等级

CategoryA

证据基于以下证据：随机对照试验的荟萃分析；多个、设计良好、大规模的随机临床试验

□

CategoryB

证据基于以下证据：结论冲突的随机对照试验的荟萃分析；小规模或研究方法有显著缺陷的随机对照试验；非随机研究

□

CategoryC

证据基于以下证据：专家意见或共识；个案报到或系列案例

□

医学文献循证评价表

医学文献循证审核类型

医学文献类别

纳入循证审核数量

疗效评价结论

安全性评价结论

临床指南/专家共识

系统评价

随机对照试验

非随机对照试验

队列研究

病例对照研究

个案报道

医学书籍

其它：

医学文献循证查询结论汇总：

疗效评价结论汇总意见：

安全性评价结论汇总意见：

超说明书用药循证评价综合推荐意见：

□强推荐□弱推荐

评价人

复核人

评价时间

复核时间