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医疗救助申请书表

我叫李茂省，男，汉族，现年23岁，梁河县人，现居住

于梁河县核桃窝村。

我自幼患先天性心脏病，多年来一直四处求医，靠药物控

制病情，维持生命。年月份以来，经常咳嗽，痰中带血，

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并伴有胸闷，胸胀和肝脏隐隐作痛等症状，经医院检查为心脏

肥大，肝肿大和肺水肿等病症，几个月以来，先后到梁河县医

院和德宏州医院住院治疗，病情时好时坏，极不稳定，由于不

能支付昂贵的医药费，只能出院回家通过农村简单的中药治疗。

医生建议，中药治疗非长久之计，只有通过手术治疗才能

痊愈，但估计要用十多万元的手术费和由此而产生的其他费用，

这对于一个农村家庭来说无疑是一个天文数字，加之前期已用

去检查治疗费7万多元，已是负债累累，为了帮我治病，年

迈的父母亲长期在外打工，节衣缩食，然而攒下的钱与昂贵的

医药费相比同样是杯水车薪。

鉴于上述情况，为早日凑齐医药费进行手术以延续生命，

特恳请民政局给予帮助！

此致

敬礼！

医疗救助申请书表篇

[2]

大方县民政局：

我是大方县高店乡大山村关门山组村民张能信，男，汉族，

现年39岁。我夫妻俩共生育一男一女，男孩，张凯，1995年

7月16日生。2015年5月，因被一辆摩托车撞伤以致留下

后遗症，于年月发现癫痫症状，每星期发作—次，

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多次在本县多家医院治疗均不见效果，白白花费上万元的医

药费，眼看孩子的病情一天天加重，一家人只好想方设法，到

处借钱求医，后来打听到福建省漳州市兰光医院擅长医治此类

疾病，我于2011年3月份把孩子送到该医院就诊，经各方面

的检查化验，确诊为癫痫病。在漳州市兰光医院治疗将近一星

期后，于4月4日分别在孩子头部左右两处作了手术，光医

疗费和手术费就花去元（其中手术费3600元）。为此我家现

在还欠着将近3万元的外债，除去田地的微薄收入外几乎没

有其他的收入，3万元的债务不是一个小数字，因此特向县

民政部门提出申请，希望县民政部门能够考虑到我家的实际情

况，能给予一定的民政医疗补助金为盼！

此致

敬礼！

申请人：张能信

2011年4月19日

医疗救助申请书表[篇3]

XX县民政局：

我叫XXX，女，汉族，农民，现年47岁，家住XX县XX

镇XX村，家庭其他成员4人。

我患子宫粘膜肌瘤多年，在县市医院多次治疗无效，

2012年5月下旬急性发作，在西安武警医院做子宫粘膜肌

瘤手术，先后将近花去医疗费5600多元，亲人陪护住宿、生

活花费1000多元，结果手术费用超出农村合疗报销范围，没

能报销。

手术后我体弱多病，生活所迫致劳累过度，引发先天性眼

球震颤病症，诱发双眼白内障，双眼接近失明，痛苦万分，

万般无奈之下，只好前往西京医院救治。手术分两次进行：第

一次手术是2012年6月18日，手术费用7500多元；第二

次手术是7月3日，手术费用6900多元。

短短三个月就做了三次手术，三次手术花费近25000多元，

农村合作医疗仅仅报销2000多元，目前还在不断服药治疗。

因本人家庭经济收入极低，生活非常困难，手术医药费用

是从亲戚朋友处筹借来的，此次花费犹如雪上加霜，我们家无

力承担偿还巨大的的医治费用，因此我不得不向XX县民政局

申请医疗救助。望被救助为谢！

此致

敬礼

申请人：

XXX年8月16日