脑血管病的外科治疗.ppt

第七章

脑血管病的外科治疗第一节出血性脑血管病第二节缺血性脑血管病出血性卒中出血性卒中是指非创伤性的自发性颅内出血,常见病因包括：高血压动脉硬化、颅内动脉瘤或血管畸形、脑淀粉样血管病、烟雾病以及凝血机能障碍引起的颅内出血等。尽可能迅速和彻底地清除血凝块01最大限度地减少脑损伤02明确并去除原发病因（如血管畸形）03防止并发症的发生（如脑积水）04应遵循个体化的治疗原则05外科治疗的目的发病时意识障碍较轻，其后病情逐渐恶化，颅内压持续升高，经手术治疗可能逆转者；GCS评分≥5分，呈浅昏迷至中度昏迷，或脑疝早期；幕上出血≥30ml、出血部位浅表（脑叶、壳核或经壳核向苍白球及外囊扩展）；小脑出血≥10ml（或血肿直径≥3cm）伴脑干受压和脑积水，出现进行性神经功能恶化；非高龄患者，颅腔容积代偿功能较差，而手术耐受力较强；因血管畸形或动脉瘤所致的脑内出血。外科手术适应证病情进展迅猛，短时间内即陷入深昏迷者；发病后血压持续升高≥200/120mmHg；伴有严重的心、肝、肺、肾等疾患或凝血功能障碍。外科手术禁忌证01直接开颅术（小骨窗开颅）02CT引导或立体定向血肿清除术03微创穿刺颅内血肿清除术04脑室外引流血肿溶解术05其他锥颅血肿抽吸引流术手术方法对幕上的脑叶或壳核出血≥30ml、小脑半球出血≥10ml、出现进行性神经功能恶化尤其是青壮年可考虑积极进行手术治疗；可根据病情和具体条件选择手术方法；术前必须征得家属（或患者）的同意。《指南》建议动脉瘤破裂后，患者一般情况尚好，神经功能状况稳直径≥10mm的未破裂动脉瘤01SAH伴有占位效应的大血肿应尽早手术CT发现明显脑水肿，伴有持续血管痉挛的表现,Hunt＆Hess分级≤Ⅲ级，应在病情稳定后再手术定（Hunt＆Hess分级≤Ⅲ级），可早期行手术（≤96小时）02颅内动脉瘤的手术适应证条件实施但需结合患者的临床情况和具体医疗02对已发现的颅内动脉瘤早期手术治疗原则上应对SAH患者行早期血管造影，01颅内动脉瘤手术治疗建议脑动静脉畸形的手术适应证血管畸形出血伴血肿形成多次小量出血伴进行性神经功能障碍药物不能控制的癫痫频繁发作无出血，但有进行性神经系统症状体征加重无法一次手术根治的巨大、高流量的AVM，一期行血管内栓塞或主要供血动脉结扎,二期病灶切除。反复出血造成局灶性损伤，引发与病01性癫痫；急性出血形成血肿脊髓海绵状血管瘤03灶相关的进行性神经功能恶化或顽固02隐匿性血管畸形建议选择手术治疗和确定手术方案前应进行充分的术前评估，包括患者的神经功能、临床状况、血管畸形的形态、大小和血流动力学等。遵循手术的基本原则，并重视预防和积极处理术后并发症。短暂性脑缺血发作（TIA)01可逆性缺血性神经功能缺损（RIND)02完全性卒中（Completestroke)03缺血性脑血管病颈动脉内膜切除术（CEA)的适应证反复发作性（4个月内）的大脑半球或视网膜TIA，或轻度无残疾的完全性卒中，病变同侧颈动脉狭窄程度＞70%者全身状况较好，无症状性的颈A狭窄＞70%；双侧颈A狭窄，有症状的一侧可先手术。一侧颈动脉闭塞，另一侧出现狭窄者应慎行手术。*