兽医师执业活动报告登记表 .pdf

兽医师执业活动年度报告登记表

（年）

所在执业机构

报告人

兽医师执业证号

报告日期

说明

一、持证兽医师必须每年参加年度报告，如实认真填写

报告材料，按时报告。

二、报告时间为每年1月1日至3月31日。

三、动物诊疗机构必须认真做好本单位兽医师的年度考

核，详细审核兽医师诊疗业务、遵守法律法规规章和职业道

德、执业情况，出具考核意见。

四、本表由县级兽医主管部门作为兽医师的执业档案归

档。

五、执业活动情况主要包括下列事项：

（一）兽医师在执业活动中遵守法律、法规和规章，遵

守职业道德、执业行为规范的情况；

（二）兽医师按照当地兽医主管部门要求参加预防、控

制和扑灭动物疫病活动、履行动物疫情报告、参加社会服务

及其他社会公益活动的情况；

六、奖惩情况包括兽医师受行政奖惩、行业奖惩、动物

主人表扬和投诉的情况；

姓名

身份证号

家庭住址

邮编

执业机构地址

邮编

手机号码固定电话

执业

活动

情况

培训机构培训起止时间培训内容

继续

教育

情况

奖

惩

情

况

本人

签字

诊

疗

机

构

意

见公章：

年月日

动

物

卫

生

监

督

机公章：

构

意年月日

见

县

级

兽

医

主

管

部

门公章：

意

见年月日