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有关医保方面的培训课件

目录

医保制度概述

医保政策解读

医保基金管理

医保定点医疗机构管理

医保费用结算与报销

医保信息化建设与展望

CONTENTS

医保制度概述

医保是指由国家或政府组织实施的，通过筹集医疗保险基金，为参保人员提供医疗费用补偿的一种社会保障制度。

定义

医保制度在保障人民基本医疗需求、减轻个人和家庭医疗费用负担、促进医疗卫生事业健康发展等方面发挥着重要作用。

作用

国内医保制度

我国实行的是以社会医疗保险为主，商业医疗保险为辅的医保制度。社会医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗等。

国外医保制度

国外医保制度因国情不同而有所差异，但普遍实行的是全民医保或公共医疗保险制度。例如，美国的医保制度以商业保险为主，政府提供基本医疗保障；德国实行的是社会医疗保险制度，保障水平较高。

计划经济时期的医保制度

01

在计划经济时期，我国实行的是劳保医疗和公费医疗制度，医疗费用由国家和企业承担。

改革开放后的医保制度改革

02

改革开放后，我国逐步建立了以社会医疗保险为主的医保制度，实现了从单位保障向社会保障的转变。

新医改以来的医保制度完善

03

新医改以来，我国医保制度不断完善，覆盖范围不断扩大，保障水平不断提高。例如，实现了城乡居民基本医疗保障制度的整合，建立了大病保险制度等。

医保政策解读

包括城镇职工、城乡居民等，确保全民享有基本医疗保障。

医保覆盖人群

医保基金筹集

医保待遇水平

通过个人缴费、单位缴费和政府补贴等多渠道筹集医保基金，确保基金可持续运行。

根据缴费年限和缴费水平等因素，确定不同人群的医保待遇水平，保障参保人员基本医疗需求。

03

02

01

针对高额医疗费用的大病风险，通过大病保险制度进行保障，减轻患者经济负担。

大病保险定义

通过个人缴费、政府补贴等方式筹集大病保险资金，确保资金来源稳定。

大病保险筹资机制

明确大病保险的报销范围和标准，包括药品、诊疗项目、医疗服务设施等，确保患者得到合理补偿。

大病保险报销范围

1

2

3

推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，包括按人头付费、按床日付费、总额预付等。

医保支付方式

制定科学合理的医保支付标准，引导医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。

医保支付标准

建立医保支付与医疗服务价格调整的联动机制，确保医疗服务价格合理调整，保障参保人员权益。

医保支付与医疗服务价格调整

医保基金管理

医保基金监管机制

建立完善的监管机制，包括行政监管、社会监督、内部审计等。

03

医保基金绩效评价结果应用

将评价结果作为改进医保管理和提高基金使用效率的重要依据。

01

医保基金绩效评价指标体系

建立科学的绩效评价指标体系，包括基金收支平衡、参保人员受益程度、医疗服务质量等方面。

02

医保基金绩效评价方法

采用定量和定性相结合的方法进行评价，包括数据分析、问卷调查、专家评审等。

医保定点医疗机构管理

具备相应资质和条件的医疗机构可向医保管理部门提出申请。

申请条件

包括机构基本情况、医疗服务能力、医保管理方案等。

申请材料

医保管理部门对申请材料进行审核，现场评估，最终确定是否批准定点。

审批流程

提供优质的医疗服务，执行医保政策，控制医疗费用，保障参保人员权益。

获得医保基金支付，参与医保管理决策，享受政策支持和培训指导等。

权利

职责

考核内容

包括医疗服务质量、医保政策执行情况、费用控制等方面。

监管方式

医保管理部门通过定期巡查、专项检查、投诉处理等方式对定点医疗机构进行监管。

奖惩措施

对表现优秀的定点医疗机构给予奖励，对存在问题的机构进行处罚或取消定点资格。

医保费用结算与报销

患者就医时，医疗机构需核实患者医保身份，并进行登记。治疗结束后，医疗机构将相关费用信息上传至医保系统，等待审核。

登记与审核

医保系统对上传的费用信息进行审核，根据医保政策规定，计算出患者个人应支付的费用和医保基金应支付的费用。

费用结算

患者支付个人应承担的费用，医保基金将应付费用支付给医疗机构。医疗机构在收到医保基金支付的费用后，完成整个结算流程。

支付与结算

医保政策规定了可报销的医疗费用范围，包括药品、检查、治疗、手术、住院等费用。具体报销范围因地区和医保类型而异。

报销范围

医保政策规定了不同费用类型的报销比例，如门诊报销比例、住院报销比例等。报销比例也因地区和医保类型而异，一般在50%-95%之间。

报销比例

异地就医备案

患者需在参保地医保经办机构办理异地就医备案手续，选择就医地定点医疗机构。

费用结算

患者在异地定点医疗机构就医时，需持医保卡进行登记和结算。医疗机构将相关费用信息上传至医保系统，等待审核和支付。

报销流程

异地就医的费用报销流程与本地就医类似，患者需将相关票据和资料提交给参保地医保经办机构进行