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先天下之忧而忧，后天下之乐而乐。——范仲淹

2023年医院医疗质量与安全管理和持续

改进方案

目录

2023年医院医疗质量与安全管理和持续改进方案1

一、管理目标

二、指导思想

三、质量管理体系

（一）医院质量与安全管理委员会3

（二）医疗质量与安全管理委员会职责

（三）科室医疗质量与安全管理小组职责

四、医疗质量管理内容6

（一）基础医疗质量管理6

（二）环节医疗质量管理7

（三）终末医疗质量管理10

五、医疗质量奖惩措施10

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先天下之忧而忧，后天下之乐而乐。——范仲淹

医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是

不断完善、持续改进的过程。为严格执行规章制度、技术操

作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量

管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，

提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提

高医院的核心竞争力，特制定医疗质量管理和持续改进方案。

一、管理目标

2023年继续围绕医院标准化建设工作，根据医疗质量管

理办法要求，以医疗质量和安全持续改进为重点，以患儿安

全为中心，强化重点环节及重点部门、薄弱环节的管理，夯

实基础质量，加强风险防范，提升技术水平，不断改进服务，

保障医疗质量和患儿安全，确保医院发展规划的顺利实施。

二、指导思想

1.实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患儿就医

到离院，包括门诊、病房和部分院外医疗活动的全程质量管

理和控制流程，将其与科室绩效结合，融入医疗质量管理的

日常工作，实施动态监控。

2.深入开展医院标准化建设，完善并强化落实各项规章

制度、工作流程和诊疗常规。

3.临床科室积极开展医疗质量控制，职能部门有计划、

有针对性地进行质量监管；对多因素影响或多项诊疗活动协

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先天下之忧而忧，后天下之乐而乐。——范仲淹

同作用的质量问题，进行调研分析，并制定全面的有效干预

措施。

三、质量管理体系

医疗质量控制系统由医院质量与安全管理委员会、医疗

质量与安全管理委员会、科室医疗质量与安全管理小组组成

管理体系。实行院、职能部门、科三级管理，重点在科级质

量管理；以患儿为中心，实现医疗质量持续改进。

（一）医院质量与安全管理委员会

医院质量与安全管理委员会由院领导、相关职能部门和

临/床科室主任组成，院长任主任委员，是医院质量与安全

管理工作的第一责任人。医院管理办公室、医务科、护理部、

门诊部、医院感染管理办公室、设备科等是医院