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慢性肾脏病患者的铁代谢及治疗

作者：鲍美霜王洁

来源：《右江医学》2021年第07期

【關键词】慢性肾脏病;铁代谢;铁调节;肾性贫血;治疗

中图分类号：R692文献标志码：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.07.013

慢性肾脏病（chronickidneydisease，CKD）已成为威胁人类健康的世界难题，影响全世

界超过10%的人口[1]，贫血是慢性肾脏病最常见的并发症，红细胞生成素（EPO）的不足和铁

的缺乏是发生肾性贫血的两大基石。重组人红细胞生成素（recombinanthumanerythropoietin，

rHuEPO）治疗肾性贫血是有效的，然而，高剂量的rHuEPO可能增加患者死亡和心血管事件

的风险。铁对红细胞生成至关重要，缺铁性贫血是磷酸性激素成纤维细胞生长因子23

（FGF23）的有效刺激剂，贫血可刺激人类骨骼中FGF23mRNA的产生，而FGF23升高与

CKD患者死亡的概率增加了6倍以上有关，CKD患者的铁利用率管理可能会转化为矿物质代

谢的可调节结果[2]。流行病学及临床试验结果证实，CKD患者体内普遍存在铁稳态受损[3]，

了解铁代谢异常对治疗肾性贫血具有重要意义。

铁的代谢1

铁是维持生命的重要微量元素，具有作为电子供体和电子受体的独特能力，参与细胞呼

吸、氧的运输和储存以及能量代谢[4]。食物中的铁主要以Fe2+的形式被十二指肠系膜细胞吸

收，并受在肠上皮细胞顶端膜刷状缘表达的二价金属转运子1（divalentmetaltransporter1，

DMT1）介导[5]。吸收入胞的铁可直接用于固有的细胞代谢，大多数铁被输送到骨髓中用于红

细胞的产生，较少的铁被输送到其他组织进行基本的细胞代谢过程，多余的铁则被输送到肝脏

储存[6]。储存在细胞质内的Fe2+受机体调节释放入血，被铜蓝蛋白氧化后与转铁蛋白结合，

运输到组织各个细胞中被利用，铁的吸收与调节如图1。十二指肠上皮细胞的刷状缘大量表达

血红素载体蛋白1（hemecarrierprotein，HCP1），介导肠细胞对血红素的吸收。CKD患者的

铁代谢与正常人相仿，但由于食欲欠佳、肠吸收功能不良、反复失血以及因eGFR下降、微炎

症状态、铁调素（hepcidin，Hepc）、透析材料的不相容性等，CKD患者普遍存在不同程度的

铁缺乏及铁代谢异常。

铁的调节2

铁的调节主要通过调节吸收来完成，目前认为，EPO、慢性炎症、缺氧诱导因子（HIF）

等多种因素参与铁调节过程，但铁调素是调控铁稳态的主要调节因子[7]。

铁调素与铁代谢2.1

Hepc是2000年发现的一种由肝脏合成并分泌的富含有半胱氨酸的抗菌多肽，其通过减少

小肠对铁的吸收，抑制铁贮存细胞（如肝细胞、肠细胞、巨噬细胞）的铁外排，导致铁与铁蛋

白结合的积累，负性调节铁代谢平衡[9]，在铁的代谢中起到关键调控作用。铁调素可抑制肠

道铁吸收，出现循环铁降低、单核巨噬细胞内铁增加，而低水平的铁调素可促进单核巨噬细胞

释放铁。Hepc水平随CKD的严重程度逐渐增加，透析前CKD患者升高2～4倍，透析患者

Hepc增加6～9倍。Hepc的表达受铁负荷和炎症刺激的影响，贫血、缺氧和EPO可抑制其生

成[10～11]。铁主要是通过激活BMP6-HJV-SMAD信号通路刺激Hepc表达。肝细胞感知到铁

储存后，肝脏就会产生骨形态发生蛋白（BMP）-6，并通过BMP/小母细胞对抗铁血红蛋白

（SMAD）介导的信号通路上调铁调素[3]。铁转运蛋白的表达对铁进入体循环至关重要，铁调

素与铁转运蛋白结合，导致复合物内在化和降解，有效减少铁从巨噬细胞释放并防止十二指肠

铁吸收。SUN等人[12]开发的改良腺嘌呤诱导肾脏疾病模型发现，经腺嘌呤处理的大鼠中

LDN-193189（以前被证明能降低啮齿类动物的Hepcidin水平）降低了肝脏HepcidinmRNA的

表达，Hepcidin抑制剂可能提供一种新的治疗策略，以提高CKD患者红细胞生成的铁的利用

率。

2.2EPO与铁代谢

EPO作用于骨髓中的红系造血祖细胞，可促进红细胞产生和铁吸收[13]。动物研究[14]发

现，rHuEPO治疗以剂量依赖性方式诱导红细胞生成并增加转铁蛋白饱和度，且在