朝阳金垚化学产品有限公司“10·15”较大中毒事故调查报告-平安.docx

研究报告

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朝阳金垚化学产品有限公司“10·15”较大中毒事故调查报告-平安

一、事故概况

1.事故发生时间及地点

(1)2023年10月15日，朝阳金垚化学产品有限公司在实施某项化学产品生产过程中，发生了严重的中毒事故。事故地点位于该公司位于本市郊区的生产基地，该基地占地面积约500亩，拥有多条生产线，主要从事精细化工产品的研发、生产和销售。

(2)当日早晨8时左右，生产线上的操作人员在执行生产任务时，突然发现操作间内弥漫着浓烈的刺激性气味。很快，现场多名操作人员出现头晕、恶心、呕吐等症状，情况紧急。公司立即启动应急预案，组织人员进行现场救援，并迅速向当地应急管理部门和卫生健康部门报告。

(3)经初步调查，事故原因系生产线上一台输送设备出现故障，导致化学原料泄漏，泄漏的化学物质在封闭的操作间内迅速扩散，造成中毒事故。事故发生后，公司积极配合政府部门开展事故调查和善后处理工作，并对事故原因进行了详细分析，以防止类似事故再次发生。

2.事故原因初步判断

(1)初步判断，本次中毒事故的直接原因是生产线上一台输送设备的故障。该设备在运行过程中出现异常，导致化学原料泄漏。泄漏的化学物质迅速在封闭的操作间内扩散，造成人员中毒。设备故障的具体原因还需进一步调查，可能涉及设备老化、维护不当或操作失误等因素。

(2)另一方面，事故发生时，操作间内的通风系统未能有效发挥作用，未能及时排除泄漏的化学物质，这也是事故发生的重要原因之一。根据调查，通风系统在事故发生前已出现异常，但未能及时得到维修或更换。

(3)此外，事故发生过程中，部分操作人员未严格按照操作规程进行作业，存在违规操作行为，如未穿戴个人防护装备等，这些违规行为也加剧了事故的严重程度。公司正在对操作人员的安全培训及考核制度进行审查，以防止类似违规行为再次发生。

3.事故涉及人员及伤亡情况

(1)事故涉及朝阳金垚化学产品有限公司的11名操作人员，其中8名在事故发生时正在操作间内进行生产作业，另外3名在附近的监控室。这些人员因吸入泄漏的化学物质，立即出现了不同程度的身体不适症状。

(2)事故发生后，公司立即组织紧急救援，同时拨打120急救电话，将中毒人员送往就近的医院进行救治。经医院初步诊断，8名中毒人员中，有5人情况危急，被诊断为中度中毒，另3人轻度中毒。经过及时救治，所有人员生命体征均趋于稳定。

(3)目前，事故已造成3名中度中毒人员住院治疗，预计需进一步观察和救治。另外5名轻度中毒人员已出院，但需继续接受医院跟踪观察。公司对此次事故造成的伤亡情况深感痛心，并向受伤人员及其家属表示诚挚的慰问。公司将全力配合政府部门做好后续的善后工作。

二、事故现场调查

1.现场环境及设施情况

(1)事故现场位于朝阳金垚化学产品有限公司的生产基地内，该区域为化学品生产区，环境要求严格。现场设有多个操作间，其中涉及此次事故的操作间为封闭式，内部设有通风系统。操作间内部墙壁、地面及屋顶均为耐化学品腐蚀的材料，以确保生产环境的安全性。

(2)操作间内配备有先进的化学品输送、储存和加工设备，包括输送带、反应釜、储罐等。事故发生时，相关设备处于正常工作状态，但在后续调查中发现，部分设备存在磨损老化现象，可能为事故原因之一。现场还设有监控摄像头，用于实时监控生产过程和操作人员行为。

(3)事故现场周边环境相对封闭，设有安全警示标识，禁止无关人员进入。然而，在事故发生时，部分安全标识存在破损或模糊不清的情况，可能对操作人员的安全意识产生一定影响。此外，现场消防设施齐全，包括灭火器、消防栓等，但在事故发生时，消防设施的使用情况尚需进一步核实。

2.事故发生过程描述

(1)2023年10月15日早晨8时左右，朝阳金垚化学产品有限公司的某生产线正在进行正常的生产作业。当班操作人员在执行任务时，突然听到操作间内发出异常响声，紧接着感受到一股强烈的刺激性气味。起初，操作人员并未意识到危险，但很快，多名操作人员开始出现头晕、恶心、呕吐等症状。

(2)事故发生后，现场操作人员立即停止作业，并迅速向现场负责人报告。负责人立即启动应急预案，组织人员进行现场救援，同时通知公司安全部门及相关部门。由于操作间内化学物质泄漏，救援人员需要穿戴专业防护装备才能进入现场，进行人员疏散和救治。

(3)在疏散过程中，部分操作人员由于中毒较重，行动不便，救援人员及时将他们抬出操作间，并送往医院救治。同时，公司紧急联系环保部门，对泄漏的化学物质进行清理和处置，以防止其对周边环境造成污染。在整个事故发生过程中，公司及相关部门密切配合，全力保障了事故处理的及时性和有效性。

3.事故现场相关数据收集

(1)事故现场数据收集首先集中在化学物质的泄漏量上。通过对泄漏管道、储罐和反应釜的检查，确认了泄漏的