苏州大学附属第一医院电子病历应用管理制度.docx

苏州大学附属第一医院电子病历应用治理制度

第一章总则

一、电子病历是指医务人员在医疗活动进程中，利用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、治理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。电子病历系统是基于网络应用的临床信息系统。利用文字处置软件编辑、打印的病历文档，不属于本实施细那么所称的电子病历。

二、为标准我院电子病历运行和治理，保护医患两边合法权益，依照卫生部《电子病历大体标准（试行）》、《病历书写大体标准》、江苏省《电子病历大体标准（试行）》等细那么，修订本制度，本制度适用于苏州大学附属第一医院电子病历的成立、利用、保留和治理。

三、电子病历系统的建设必需知足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗平安，各级医务人员在利用电子病历时均需严格遵循本标准和制度。违背本制度并阻碍正常医疗秩序的将给予相应的惩罚。

第二章电子病历的治理

一、各级医务人员不得利用电子病历牟取不合法利益，不得损害电子病历所涉患者的合法权益。

二、本院电子病历治理部门为医务处，负责制订并实施电子病历治理的标准和进展计划，指导、和谐电子病历的运行实施；监督、稽察电子病历的利用；负责电子病历的质量操纵等。病案室配备专职人员，具体负责住院电子病历的搜集、保留、调阅、复制等治理工作。信息处负责电子病历系统的建设、运行和保护，确保电子病历系统的平安、稳固运行，负责对本单位工作人员的操作业务培训等。

三、成立院级、科室、书写者三级质量操纵体系，实行病历质量网络实时监控，发觉问题及时反馈、及时解决，持续改良。医疗质量操纵为医务处，护理质量操纵为护理部。

四、医务处依照卫生部《病历书写大体标准》和省卫生厅《病历书写标准》及江苏省《电子病历大体标准（试行）》细那么设定对电子病历的质量监控要点，制定质量操纵方案。

五、各临床科室科主任和护士长作为科室治理电子病历利用治理的第一责任人，能够指定专人具体落实运行治理制度，并负责与医院治理部门和谐沟通。

六、依照电子病历信息平安保密制度，设定医务人员和有关医院治理人员修改、调阅、复制、打印电子病历的相应权限，成立电子病历利用日记，记录利用人员、操作时刻和内容。未经授权，任何个人不得擅自调阅、复制电子病历。

七、住院电子病历于患者出院时，经上级医师审核确认后归档，住院电子病历应在患者出院后第二天封存归档，归档后由病案室统一治理。

八、归档后的电子病历采纳电子数据方式保留，打印纸质版本同步保留，保留的纸质版本需在上述规按时刻内完整打印并有各级医护人员手写签名。

九、打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式、纸张等，打印出的纸质病历符合长期保留的要求。打印的纸质版本应为电子病历的清洁版本。以电子数据贮存的版本应与纸质版本完全一致。

十、医院应当受理以下人员或机构复印或复制电子病历资料的申请：

（一）患者本人或其代理人；

（二）死亡患者近亲属或其代理人；

（三）为患者支付费用的大体医疗保障治理和经办机构；

（四）患者授权委托的保险机构。

十一、病案室负责受理复印或复制电子病历资料的申请，并留存申请人有效身份证明复印件及其法定证明材料、保险合一样复印件。受理申请时，应当要求申请人依照以下要求提供材料：

（一）申请人为患者本人的，应当提供本人有效身份证明；

（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；

（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；

（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；

（五）申请人为大体医疗保障治理和经办机构的，应当依照相应大体医疗保障制度有关规定执行；

（六）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或法律还有规定的除外。

十二、公安、司法机关因办理案（事）件，需要搜集、调取电子病历资料的，医院在公安、司法机关出具法定证明及执行公事人员的有效身份证明后如实提供。

十三、医院为申请人复印或复制电子病历资料的范围依照卫生部《医疗机构病历治理规定》执行。

十四、医院受理复印或复制电子病历资料申请后，应当在医务人员按规按时限完成病历后方予提供。十五、复印或复制的病历资料经申请人查对无误后，医院在电子病历纸质版本每一页上加盖证明印记，或提供已锁定不可更改的病历电子版。

第三章电子病历利用制度

一、各级医护人员在电子病历录入时应