中医经典阅读优秀文章展——从王洪图“湿热不攘为拘为痿”病案中感悟临床中医之辨证.pdfVIP

中医经典阅读优秀文章展——从王洪图“湿热不攘为拘为痿”

病案中感悟临床中医之辨证

中医前贤有云：“理不过内经，法不过仲景。”内经是百家争鸣

的中医流派的学术渊源，内经功底的深浅，从某种程度上代表着中医

水平的高低。为了能更好的学习内经，把内经的理论与临床病症结合

起来，我拜读了前内经学术带头人王洪图的内经讲稿及临证指要。在

读到王老治疗一例“湿热不攘为拘为痿”病案时感触颇深，在叹其内

经之功深厚，运用临床之妙时，也同时从病人就诊过程中感悟到如何

以中医思维、方法、模式去实施辨证论治。其病例如下：张某，男，

42岁。患头部外伤并行手术后半年余，左侧肢体活动不便，尤以下肢

为甚。自足至膝，内翻屈曲不能伸直、无力，来诊时需由两人左右架

扶。观其体质尚属壮实，头部受伤处颅骨尚未修补，有一鸭蛋大软组

织。脉濡数，舌质红，苔黄而厚腻，大便粘滞不爽。诊治经过：病人

多处寻医，服中药无数，症状始终未见改善。观其病历，医者出于其

外伤病因，多辨为瘀血之证。药物多是活血通经之品，以活血通络为

主要治则，多为血府逐瘀汤、通窍活血汤及复元活血汤等理血之方加

减。刘老诊治：刘老因其外伤病因亦有活血之意，但查其病历活血之

法未能凑效。仔细观其病症，一派湿热之象。根据《素问·生气通天论》

“湿热不攘，大筋偄短，小筋弛长，偄短为拘，弛长为痿。”辨为湿

热之邪阻滞筋脉，筋脉失养所致。治以清热除湿之法，以四妙变八妙

散为主方。方药如下：苍术10克黄柏10克生薏仁12克萆薢10

克木通10克独活8克川牛膝12克车前子9克上方服用9剂

后，舌苔退，左下肢便可自动屈伸。原方再加鸡血藤15克继服40余

剂后，病人已能弃杖散步，行动虽不如常人，但已能生活自理。

该病确属因外伤所致，故前医多以外伤为其直接致病因素，辨为

瘀血之证，处以活血化瘀之剂，然未凑效。究其原因，根本在于没有

完全以中医思维、方法、模式去实施辨证论治。只是片面的对因、对

症治疗。以《内经》为主的传统中医病因理论中，虽然重视直接致病

因素，然更加强调“审证求因”，即根据病人的具体临床表现来判定

病因，这是中医辨证论治的核心所在。以本病为例，直接病因乃为外

伤所致，然未见“脉涩，舌暗有瘀斑，疼痛固定不移”等瘀血之象，

反见“脉濡数，舌质红，苔黄而厚腻，大便粘滞不爽”等一派湿热之

象。依据中医“审证求因”之辨证法，可知本病病因病机乃湿热所致，

治疗当以清热化湿为主，而不是一味地活血化瘀。《素问·生气通天论》

“湿热不攘，大筋偄短，小筋弛长，偄短为拘，弛长为痿。”言湿热

之邪侵淫筋脉，筋脉失去气血津液之濡养，或为偄短拘急，或为松弛

痿缓不用，故可见肢体运动障碍之类的疾病。该病例下肢外侧筋脉弛

长而见无力，此为“弛长为痿”；内侧筋脉屈曲不能伸直，此为“偄

短为拘”。“大筋偄短，小筋弛长”不可片面机械的认为大筋才可偄

短，小筋方可弛长。此为互文之修饰用语，重点描述湿热之邪可致筋

脉为病，或为偄短，或为弛长。本病外侧松弛而长，内侧拘挛而短，

岂能言外侧筋脉长，内侧筋脉短？

王老以四妙变八妙，增强清热利湿之功，以解筋脉之困，便可起

舒筋活络之效。正所谓《素问·太阳阳明论》之“伤于湿者，下先受

之”，本病下肢重于上肢，故以八妙以治湿热下注之痿痹。原八妙本

有“滑石”，然本患者湿热较甚，王老唯恐其甘寒渗利之品助湿而不

化湿，于是去滑石加独活，增强其燥化湿邪之功。独活用意有二：一

为独活善走下肢以达病处；二乃独活为祛湿之“风药”，正如《素

问·阴阳应象大论》“风胜湿”之谓。以八妙以解“湿热”之因，然外

伤毕竟乃本病之直接因素，故加鸡血藤养血活血以通筋脉之瘀。通过

此病例进一步引申感悟当今中医，由于受西医及现代医学的思维、方

法、模式的影响，其中医辨证之误更是突出。最为常见的有：一、以

西医之道处中医之药：即忽视在传统中医理论体系下的辨证取药，而

是按西学模式通过对中药及方剂的药理研究进行分类来等同于某一类

西药；二、重西医病变而轻中医病证：即把中医脏腑等同于西医脏器，

把中医病名与西医病变相混淆。见西医之胃部病变，便用中医调胃之

方剂；见西医之肝病，便用中医调肝之方剂，等等；三、辨证施治成

为对症选药：即以病人主观不适为目标，以主症进行狭隘辨证。不查

其病因、病性、病机、病位。头痛治头，脚痛治脚。

现代中医辨证通病的出现多与西学及现代医学的冲击有关，同时

也显现出广大临床中医的不自信，中医立场不坚定