DB3709_T 007-2022 医养结合机构老年人健康档案管理规范.docx

ICS03.080.99CCSA00

3709

泰安市地方标准

DB3709/T007—2022

医养结合机构老年人健康档案管理规范

Technicalspecificationforhealtharchivesoftheelderlyinmedicalandnursinginstitutions

2022-03-03发布2022-04-03实施

泰安市市场监督管理局发布

DB3709/T007—2022

I

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定

起草。

请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由泰安市卫生健康委员会提出。

本文件由泰安市卫生健康委员会归口。

本文件起草单位：泰安市泰山医养中心。

本文件主要起草人：王越、张娟、李来晓、钱爱翠、周鹏、卢爱霞、田芳、张福勇、李菲、王燕、闫琳、宋伟贞、王静、崔贤、李玉鑫。

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医养结合机构老年人健康档案管理规范

1范围

本文件规定了医养结合机构（以下简称机构）老年人健康档案的基本要求、档案内容、记录要求及档案管理。

本文件适用于医养结合机构记录和管理老年人健康档案。2规范性引用文件

本文件没有规范性引用文件。

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。3.1

健康档案healthrecord

对入住医养结合机构的老年人在日常就医等活动中形成的文字、符号、图表及影像等资料的总和。按照记录形式不同，健康档案可分为纸质健康档案和电子健康档案。

3.2

健康档案书写healthrecordwriting

医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等的医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

3.3

老年人olderadults60周岁及以上者。

3.4

老年人能力评估abilityassessmentforolderadults

通过对老年人自理能力、精神状态、感知觉等影响其日常生活的项目进行测评，判断其日常生活活动的能力状况，为分级护理提供依据。

4基本要求

4.1机构应建立老年人健康档案管理制度。

4.2机构应保护老年人隐私，不应泄露老年人健康档案信息。

4.3健康档案中需要医务人员、老年人或代理人签名时，应由本人亲笔签署。

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4.4电子健康档案应打印归档。

4.5老年人健康档案建档率100%。

5档案内容

5.1老年人健康档案宜包括老年人的基本信息、老年人入院健康记录、老年人能力评估表、健康体检表、医师巡诊记录、护理记录单、生活照护记录单、知情同意书、医疗护理风险告知与沟通协议书等。

5.2基本信息内容宜包括姓名、性别、年龄、籍贯、身份证号、民族、婚姻、户口住址、原工作单位、原职业、联系人等基本信息。参见资料性附录A。

5.3入院健康记录包括姓名、性别、年龄、既往疾病、一般情况包括饮食、睡眠、大小便，语言、肢体活动等，目前情况包括辅助检查、化验检查、现存健康主要问题、健康评价、健康指导等。参见资料性附录B。

5.4老人能力评估表包括姓名、性别、年龄、身份证号、生活方式、健康状况、老年人日常生活能力及简易智能精神状态等内容。参见资料性附录C、D、E。

5.5健康体检表内容宜包括姓名、性别、年龄、体检日期、既往病史、用药史、体格检查、血常规、胸片等检查项目、现存健康主要问题、健康评价、健康指导等。参见资料性附录F。

5.6医师巡诊记录包括姓名、性别、年龄、档案号、病情观察及处理记录、记录时间、医生签名。参见资料性附录G。

5.7护理记录单包括姓名、性别、年龄、档案号、生命体征、异常情况及处理措施等。参见资料性附录H。

5.8生活照护记录单包括姓名、性别、年龄、照护级别。生活照护内容包括协助进餐、协助饮水、协助服药、协助大小便、协助睡眠、娱乐活动等。参见资料性附录I。

5.9知情同意书内容宜包括姓名、性别、年龄、档案号、入住机构日期、入住机构时情况、目前情况、采取措施、可能出现的情况、代理人意见及签名等。参见资料性附录J。

5.10医疗护理风险告知与沟通协议书包括姓名、性别、年龄、档案号、老人存在的主要风险、老人及家属知情选择、沟通人签名、老人或代理人签名等。参见资料性附录K。

5.11出院总结内容