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医院医保基金使用内部管理制度(最新)

第一章总则

第一条为了加强医院医保基金使用管理，保障医保基金的安全、合规使用，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗机构医疗保障基金使用管理办法》等法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于我国各级各类医疗机构医保基金的使用管理。

第三条医疗机构应当建立健全医保基金使用内部管理制度，明确责任，规范流程，确保医保基金的安全、合规使用。

第二章组织机构与职责

第四条医疗机构应当设立医保基金使用管理领导小组，负责组织、协调、监督医保基金使用管理工作。

第五条医疗机构应当设立医保基金使用管理办公室，具体负责医保基金使用管理的日常工作。

第六条医疗机构医保基金使用管理领导小组的主要职责：

（一）制定医保基金使用管理的规章制度；

（二）组织医保基金使用管理的培训与宣传；

（三）监督医保基金使用管理的情况，发现问题及时整改；

（四）定期向医疗机构负责人报告医保基金使用管理情况。

第七条医疗机构医保基金使用管理办公室的主要职责：

（一）具体负责医保基金使用的申请、审核、拨付等工作；

（二）建立健全医保基金使用管理的档案资料；

（三）对医保基金使用情况进行统计分析，提供决策依据；

（四）协调医保基金使用管理与其他相关部门的工作。

第三章医保基金使用范围与标准

第八条医疗机构医保基金使用范围：

（一）基本医疗保险药品费用；

（二）基本医疗保险诊疗项目费用；

（三）基本医疗保险医疗服务设施费用；

（四）基本医疗保险住院费用；

（五）法律法规规定的其他费用。

第九条医疗机构医保基金使用标准：

（一）按照国家和地方医保政策规定的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准执行；

（二）严格执行医疗服务价格政策，不得擅自提高收费标准；

（三）合理控制医疗费用，提高医保基金使用效益。

第四章医保基金使用申请与审核

第十条医疗机构医保基金使用申请程序：

（一）医疗机构医保基金使用管理办公室根据医保基金使用范围和标准，提出医保基金使用申请；

（二）医保基金使用管理领导小组对申请进行审核，同意后报医疗机构负责人审批；

（三）医疗机构负责人审批同意后，医保基金使用管理办公室按照规定程序拨付医保基金。

第十一条医疗机构医保基金使用审核要求：

（一）医保基金使用申请应当真实、合法、完整；

（二）医保基金使用申请应当符合医保政策规定；

（三）医保基金使用申请应当经过医疗机构内部相关部门的审核。

第五章医保基金使用监督与整改

第十二条医疗机构应当建立健全医保基金使用监督制度，加强对医保基金使用情况的监督。

第十三条医疗机构医保基金使用监督内容：

（一）医保基金使用是否符合政策规定；

（二）医保基金使用是否合理、合规；

（三）医保基金使用是否存在违规行为。

第十四条医疗机构医保基金使用监督方式：

（一）定期对医保基金使用情况进行检查；

（二）对医保基金使用异常情况进行调查；

（三）对医保基金使用中的问题进行整改。

第十五条医疗机构医保基金使用整改要求：

（一）对医保基金使用中发现的问题，应当及时采取措施进行整改；

（二）对医保基金使用中的违规行为，应当追究相关责任人的责任；

（三）对医保基金使用中的重大问题，应当报告医保基金使用管理领导小组和医疗机构负责人。

第六章法律责任与处罚

第十六条医疗机构有下列行为之一的，由医保基金使用管理领导小组或者医疗机构负责人按照规定进行处理：

（一）违反医保政策规定，使用医保基金的；

（二）虚报冒领、套取医保基金的；

（三）违规开具处方、诊疗项目、医疗服务设施项目的；

（四）其他违反医保基金使用管理规定的行为。

第十七条医疗机构有下列行为之一的，由医保基金使用管理领导小组或者医疗机构负责人按照规定进行处理，并依法承担法律责任：

（一）故意隐瞒医保基金使用情况的；

（二）拒绝、阻挠医保基金使用监督的；

（三）其他严重违反医保基金使用管理规定的行为。

第七章附则

第十八条本制度自发布之日起施行。

第十九条本制度的解释权归医疗机构医保基金使用管理领导小组。

第二十条医疗机构可以根据本制度，结合实际情况，制定具体实施细则。