我国航空安全的现状研究.doc

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我国航空平安的现状研究

本文作者：吴文海吕雪涛曲志刚程瑞工作单位：海军航空工程学院青岛分院

在过去的几十年中，航空技术的开展大大提高了系统平安性，单纯由机械故障引起的飞行事故已经逐年降低，人的因素开场在各种军事和民航飞行事故中扮演越来越重要的角色。美国海军平安中心（NavalSafetyCenter）对大量航空事故的调查结果说明：多数情况下，航空事故的主要致因都与人的因素有关，其在导致海军航空事故的原因中甚至超过了80%，因此减少人的失误成了所有高可靠性机构的工作重心[1]。随着任务复杂程度的增加，尤其是当任务越来越依靠团队协作时，人的失误变得更加突出。全球航空业的迅速开展和空中运输需求的骤增，对空中交通管制和机组的协调带来了挑战，各种形式的自动化措施相继应用到空管系统中，这就改变了Edwards的SHEL（Software,Hardware,Environment,Livewareware）模型中各元素间的界面，为了应对这个问题，必须拚弃传统的以技术所能到达的能力为中心的设计原那么，提出以人的需要、能力和极限为中心的空管自动化概念[2]。目前该研究已经扩展到空中交通管制、机组资源管理等方面。

1人因失误

1.1人因失误产生原因[3~5]通常，人的因素在航空平安上表现为人的失误，即所谓的人因失误。人因失误就是指人的行为及其结果偏离了规定的目标，并产生或导致了潜在的不良影响的过程，即由于人为因素而导致的失误。人的认知过程是人脑反映对客观事物的特性与联系，并揭露事物对人的影响与作用的复杂的心理活动过程，不但要了解人犯了什么错误（What），还要研究人为什么会犯错误（Why）和如何犯错误（How）。从生理学角度讲,人极容易受到外界因素的影响而产生注意力不集中、反响缓慢、工作能力下降甚至失能等不良效应。飞行人员也不例外，会由于光线的明暗交替、强光直射、大过载等引起视觉疲劳、视觉损伤和视觉错误，也会受到家庭关系、社会关系、生活环境等多方面因素的影响，使其成为飞行系统中最容易变化、最不可靠的因素，这是飞行中人为事故居高不下的主要原因。飞行人员一定要注意加强自身能力和素质的提高，尽可能减少飞行过程中由于人的因素而产生的过失。1.2人因失误的模型及分析方法近年来，人的失误框架和与之相关的的事故调查方案激增，以至于有多少对该课题感兴趣的人就有多少人的失误模型出现[6]。到目前为止，阐述人的失误的框架主要观点可以分为六大类：认知的观点、工效的观点、行为的观点、航空医学的观点、社会心理的观点。其中比较著名的框架有：认知观点中Wickens和FLach的信息加工模型和决策模型，OHare等人提出的评估机组过失的分类框架；工效观点中最著名的Edwards的SHEL模型，Firenze的事故致因模型；行为观点中Peterson的动机—奖励—满足模型；航空医学观点中Schman的流行病学模型；社会心理学观点中Helmreich和Foushee的影响机组过失的社会因素模型；组织观点中Bird的事故致因多米诺骨牌模型和Degani和Wiener的4个“P”模型（Philosophy，Policies，Procedures，Practices）[7]。虽然模型众多，但问题的关键是，这些框架中哪一个能够全面地反映飞行中人的失误及其影响因素呢？哪一个模型又能被普遍承受和称赞呢？曼切斯特大学教授JamesReason在其心理学专著《HumanError》一书中提出了著名的Reason致因模型，彻底革新了航空业和其他工业对平安的观点。Reason认为事故就发生在生产过程中系统元素之间的交互出现问题的地方。这些失效破坏了系统的完整性，使系统容易受到不平安操纵因素的影响，而导致灾难性的后果。Reason用不同层次中的“洞”来表示这种失效，即事故致因的“瑞士奶酪”（Swisscheesemodel）模型，如图1所示。图1“瑞目前，基于各种框架的人因失误分析方法相继出现，国内外对人因失误的分析方法中已经得到广泛认可和应用的有人的因素分析与分类系统（HumanFactorsAnalysisandClassificationSystem，HFACS）和维护过失辅助判定（MaintenanceErrorDecisionAid,MEDA），这两种方法都属于定性分析的范畴。Shappell和Wiegmann在分析了数以百计的飞行事故后，给出了“瑞士奶酪”模型中的隐性过失和显性过失的内容，即“瑞士奶酪”中“洞”的定义：人的因素分析与分类系统。对应于Reason的模型，HFACS有4个层次：（1）不平安行为；（2）不平安行为的前提条件；（3）不平安监视；（4）组织影响。与HFACS稍