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精神分裂症病历模板

入院记录

主诉：主要症状简明扼要，发生时间正确，少于20字，与诊断密切相关

现病史：患者于几年前开始无明显诱因，出现凭空闻语、敏感多疑、不安全感、言行紊乱、

行为冲动、自言自语、独自发笑、发呆、生活懒散、少语、少动、个性改变、注意力不集

中，伴紧张、恐惧、不敢独处、失眠，伴情绪不稳、哭闹、毁物、伤人、无目的的冲动，伴

学习成绩下降，不能坚持上学，不能坚持工作，不能完成家务、工作效率明显下降，不能坚

持上学，不能坚持工作，不能完成家务，伴不讲个人卫生、不愿活动、不愿与人交流、亲情

感下降，后症状逐渐加重，就诊时间就诊于就诊地点，行头颅CT、眼动、脑电图、心理测

评检查提示：检查结果，诊断为：诊断结果。给予药物治疗、ECT治疗系统治疗治疗时间，

病情加重。现为求进一步诊治，家属带其来我院就诊。门诊以精神分裂症之诊断收入我科。

院外无外跑，无厌世言语，无冲动、伤人、自杀、毁物灯光行为。患者此次发病以来，

饮食，睡眠、体重，大便正常，小便正常。

既往史：既往体质，否认重要脏器的疾病史（心脑血管、肝、肺、肾及内分泌系统等），否

认高血压、糖尿病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史、否认

食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：1、母孕期：胎次：独生女或兄弟姐妹几人，排行老几。出生史：足月或早产或过

期产；顺产或剖宫产；有无窒息史。幼年生长发育史。2学习工作经历和表现：几岁上学，

成绩（优异、中上、一般、差、很差）多大年纪什么文化毕业；几岁参加工作；先后哪些工

作；平时表现（工作态度、纪律观念、工作成绩、奖罚事件）3.恋爱婚育史：未婚者：有无

男女朋友；已婚者：几岁结婚，几岁生小孩，孩子身体情况，夫妻关系如何。月经史：14

（3～5）/（28～30），末次月经时间为2010-4-28量中等，色暗红，无痛经史。4、个人倾向、

人际关系：个性外向、内向、居中、个人习惯和嗜好（烟酒）；重点说明有无精神活性物质

嗜好史，有无工业毒物、粉尘、反射性物质接触史。

家族史：阴性，否认近亲婚配史，否认二系三代中有相关疾病及重大遗传病史。

体格检查

体温：36.0℃，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg。（详见附表）

精神专科检查

精检（合作者）

一、一般情况

意识定向：意识清，定向准确无误，，对时间地点、人物回答正确，自我定向全

仪态：由家属陪同不如病房，步态稳，衣着整洁，着装适时，无奇装异服，年貌相符

（显老、显年轻），姿势自然，腼腆，呆板，无坐立不安。

接触情况：接触主动、被动，目光接触良好，体检精检合作，对周围环境无恐惧感，能安

心住院治疗，对住院和检查无抵触或敌对表现。

个人情况：生活自理能力（正常、须督促、需别人协助料理），饮食，睡眠（入睡困难，睡

眠不深，易惊醒早醒，睡眠感缺乏），二便，服药

二、认知活动

感知觉：无感觉过敏、增强或减退，无感觉倒错，无内感性不适，无躯体不适，未引出幻

觉（或引出幻觉，诉），未引出错觉及感知综合障碍。

思维活动：语速（快、慢、适中），语量（多、少、适中），吐词清晰，未见联想加快或迟

钝，多问少答，数问不答，一问一答，回答切题，（思维内容不愿意暴露），无思维散漫、

破裂或病理性赘述，思维内容方面无妄想存在，无超价观念或强迫观念，无逻辑推理倒错、

荒谬或语词新作，无病理性象征性思维或内向性思维，无重复言语、刻板言语、或模仿言

语，无自言自语、自笑、音联、意联。

注意力：无明显的注意增强或减弱，注意力尚集中，无注意涣散或随境转移。

记忆力：瞬间记忆（未测），短时记忆及长时记忆无明显增强或减退，无错构、虚构。

智能：正常，其理解、判断、概括、抽象思维、计算、常识等与社会阅历相符（智能：

患者了解日常生活中的基本知识，能说出“鸡”和“鸭”的区别，能说出“五一”、“十一”

等重大节日的意义，能说出“亡羊补牢”等成语的含义及寓意，能正确进行“100-7”等于？

的连续递减运算，理解力，判断力粗侧无异常，其智能水平与文化水平基本相当。）

自知力：否认自己有精神病，不能指出自己疾病的表现，无主动求治要求，故自知力无（不

全）

三、情感活动

患者面部表情（平淡