风心病护理丽.ppt

体格检查T：36.2℃P：118次/分R：24次/分BP：100/60mmHg发育正常，营养稍差，扶入病房，神志清楚，慢性病容，平卧位，查体合作。双眼睑轻度水肿，结膜无充血，巩膜稍黄染，双瞳孔等大等圆，直径3.5mm，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征（+），心前区无隆起及凹陷，心尖搏动于左锁骨中线第6肋间外侧3cm，范围弥散，心前区与心尖部均有抬举样搏动，心尖部可触及舒张期震颤，体格检查心率118次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，P2＝A2,P2无亢进或分裂，心尖区可闻及全收缩期杂音，无心包摩擦音，双侧桡动脉搏动一致有力，脉搏短绌，无奇脉，交替脉及水冲脉，腹膨隆呈蛙状腹，无腹壁静脉曲张，移动性浊音（+），双侧桡动脉搏动一致有力，脉搏短绌，左下肢凹陷性水肿，左上肢肌力III级，左下肢肌力IV级辅助检查心电图：心房颤动心动超声：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全，三尖瓣关闭不全，主动脉瓣轻度关闭不全，肺动脉高压（中重度），心房颤动心脏三位片：左房、右室、左室增大，双肺淤血腹部B超：淤血性肝硬化，腹水形成左下肢超声：左下肢静脉未见异常血培养：无菌生长电解质：K3.96mmol/lNa131.1mmol/l入院诊断风湿性心脏病二尖瓣狭窄并关闭不全三尖瓣重度关闭不全主动脉瓣轻度关闭不全肺动脉高压（中重度）心功能IV级客观评定D淤血性肝硬化腹水形成脑栓塞后遗症抗感染：0.9%盐水+头孢拉定2.0ivgttbid给予低盐、低脂饮食，准确记录24小时出入量，维持水电平衡营养心肌：5%葡萄糖250ml+生脉60mlivgttqd、极化液ivgttqd纠正心功能：地高辛10mgbid、安体舒通10mgqd、速尿10mgbid诊疗措施5月25日下午3时：腹腔穿刺一次，抽出淡黄色液体900毫升，为渗出液5月29日和30日晚：发热，体温最高达38.5度，肌注“安痛定”，静点“拜复乐”后，体温降至正常5月31日：腹泻10余次，为黄色稀水样便，应用思密达止泻，并静脉补充液体后，腹泻得到控制，大便正常之后病人症状控制良好，腹胀、浮肿稍缓解，活动耐力稍增加，并于6月5日好转出院病史回顾存在的护理问题1.体液过多：与右心衰竭致体循环淤血，腹水形成有关2.活动无耐力：与心排血量下降致体循环淤血，病人腹胀、浮肿有关3.体温过高：与患者抵抗力低,可能继发感染有关4.营养失调：低于机体需要量与病人体质较差，患病时间长，发热、腹泻致机体消耗过多有关5.自理能力低下:与风湿病程长,关节僵硬、肢体肌力下降，心功能不全有关6.焦虑：与慢性病程、病情反复发作且呈加重趋势、担心疾病预后有关7.知识缺乏：与患者文化程度相对较低，担心疾病进展与预后有关8.有皮肤完整性受损的危险：与卧床时间长、水肿严重，营养不良有关9.潜在并发症：栓塞与心房颤动、心排血量下降有关护理评估：患者近1月来，腹胀、浮肿、尿少明显，与右心功能不全导致的体循环淤血，淤血性肝硬化导致腹水形成有关，护理过程中应重点观察腹胀、浮肿的消长情况，准确记录24小时出入量护理目标：患者住院期间腹胀、浮肿减轻，尿量正常护理措施：护理评价：患者住院期间，每日尿量可，出入基本平衡，出院时腹胀、浮肿症状有所减轻体液过多3241休息和体位：多卧床休息，取半卧位或舒适卧位用药护理：遵医嘱使用利尿剂，观察用药后尿量、体重及水肿消退情况，监测药物副作用及有无水电解质紊乱避免腹内压骤增：避免剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等使腹内压骤增的因素饮食护理：适当控制液体入量，限制钠盐摄入，以每日少于6克为宜，服利尿剂时可适当放宽。体液过多护理评估：评估病人的心功能状态：目前病人大部分时间只能卧床休息，少时能在床边小坐，日常生活完全由他人照顾，心功能处于IV级，所以护理的重点在于为病人制定力所能及的活动计划，逐步提高活动耐力护理目标：病人能够遵循活动计划，主诉活动耐力增加护理措施：护理评价：病人由入院时的绝对卧床休息过渡到床边小坐，并偶能自行进餐，过程中无不适发生，出院时自诉活动耐力有所增强活动无耐力活动过程中监测：若活动过程中有呼吸困难、心慌、气短等任何不适时，应暂停活动，并以此作为限制最大活动量的指标02尽量卧床休息，取舒适体位，生活由医护人员或家属照顾。可在床上做肢体被动运动，轻微的屈伸运动和翻身，逐步过渡到坐床边或下床活动，当病情好转时，应尽早作适量的活动，以预防并发症的发生。01活动无耐力护理评估：病人于入院后7月29日和7月30晚都出现发热，体温最高达38.5