精神科完整病历范文 .pdf

精神科完整病历范文

基本信息

•姓名：张三

•性别：男

•年龄：32岁

•职业：工人

•婚姻状况：已婚

•教育程度：初中

•住址：XX市XX区XX路XX号

主诉

患者自述：我感觉自己很紧张，总是焦虑不安，睡眠也不好，经常失眠。有

时候还会出现心悸、胸闷等症状。

病史

既往史

•无手术史

•无重大疾病史

•无过敏史

个人史

•吸烟史：无

•饮酒史：偶尔饮酒，无过量饮酒史

•药物史：无

家族史

•父亲：高血压

•母亲：糖尿病

体格检查

•体温：36.5℃

•脉搏：80次/分

•呼吸：18次/分

•血压：120/80mmHg

•一般情况：神志清楚，精神状态不佳，表情紧张，语言不流畅，肢体无异

常活动。

•心肺听诊：心音有力，无杂音，肺呼吸音清晰，无干湿啰音。

•腹部检查：腹部平坦，无压痛，肝、脾、肾无肿大。

精神检查

•情感状态：紧张、焦虑、不安

•意识状态：清晰

•认知功能：无明显异常

•记忆力：无明显异常

•智力：正常

•睡眠：失眠，睡眠质量差

•食欲：正常

•体重：70kg

诊断

•焦虑症

治疗方案

•药物治疗：口服阿普唑仑0.5mg，每晚睡前服用，连续服用2周。

•心理治疗：建议患者进行心理咨询，缓解焦虑情绪。

随访计划

•2周后复诊，观察症状变化，调整治疗方案。