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精神分裂症病例书写基本规范

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【病例编号】：SZ2021-001

【病例主诉】：患者自述：被人追踪，有人在监视我。

【病例摘要】：患者李某，男性，36岁，初次就诊。主要症状为幻

觉、被迫思维和情感淡漠，病程持续3个月。

【个人史】：患者无家族精神疾病史。无药物滥用史，无特殊不良

嗜好。

【现病史】：3个月前，患者开始出现被人追踪的幻觉，感受到有

人在监视自己的举动。此后，患者认为他的思维被外界控制，被迫产

生特定的想法，并体验到不寻常的情感波动。患者情感淡漠，对亲人

和朋友的感情变得冷漠，不愿与人交流。患者担心被他人伤害，开始

疑神疑鬼，常常听到陌生声音的指导和评论。患者对外界环境产生了

改变的感知，以及对平凡事物的特殊解读。此外，患者睡眠质量下降，

食欲不振，出现明显的社会功能下降。

【既往史】：患者在精神及行为发育过程中无特殊情况，身体健康。

【体格检查】：患者查体未见明显异常，体温、血压、心率相对稳

定。

【精神状态检查】：患者精神状态检查显示情感淡漠，自言自语，

情绪平淡但易于激惹。对谵妄症状呈现阴性，厌食、失眠、烦躁，思

维活动显著减弱，言语浮夸、散漫，时而自言自语。行为自知力减低，

精神正常，多数精神指标正常。

【辅助检查】：

1.血常规检查：血红蛋白、白细胞计数、血小板计数等指标均在正

常范围。

2.脑电图（EEG）：未见明显异常波形。

3.头部核磁共振成像（MRI）：未见明显异常。

4.精神量表评估：阳性结果。

【诊断】：患者经临床综合评估与检查，考虑以下诊断：

精神分裂症（简单型）：患者符合《精神障碍分类和诊断标准》中

精神分裂症的诊断标准，主要表现为被迫思维、幻觉、情感淡漠，并

伴有社会功能的丧失。排除其他与幻觉和妄想相关的病因。

【治疗计划】：

1.药物治疗：开始予以抗精神病药物（第一代）口服，以改善幻觉、

被迫思维及情感淡漠症状。

2.心理治疗：采用认知行为疗法（CBT）以及家庭支持治疗

（FST），帮助患者适应病情，减轻焦虑情绪，促进社会功能的恢复。

3.康复计划：规划个体化的康复计划，包括心理社会干预、职业训

练和生活技能训练，旨在提高患者的日常生活功能并改善社交能力。

【随访计划】：

1.随访频率：每月进行一次门诊随访。

2.随访内容：评估药物疗效与不良反应，评估精神症状和社会功能

的改善情况，调整治疗方案。

3.预计疗程：根据患者症状改善情况，预计治疗疗程为6-12个月。

【注意事项】：

1.患者在用药期间需定期复查血常规、心电图等相关检查以评估药

物对身体的影响。

2.家属需配合医生的治疗方案，提供患者必要的支持，了解病情的

发展及治疗进展。

3.患者及家属需了解疾病性质和治疗计划，并密切关注患者的病情

变化，如有需要及时就诊。

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