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三级医师查房记录本(2篇)

篇一：

日期：2021年9月10日

时间：上午9:00

地点：心内科病区

一、患者信息

1.床号：12

2.姓名：张三

3.性别：男

4.年龄：65岁

5.入院诊断：冠心病、不稳定型心绞痛

二、查房医师

1.主治医师：李医生

2.住院医师：王医生、赵医生

三、查房内容

1.病史询问：

（1）患者近期心绞痛发作次数增多，活动后加重，休息后缓解；

（2）患者有高血压、糖尿病病史，长期服药；

（3）患者吸烟史20年，已戒烟5年；

（4）患者近期体重无明显变化。

2.体检：

（1）一般情况：神志清楚，精神可，体型偏胖；

（2）血压：140/90mmHg；

（3）心率：80次/分，律齐；

（4）心脏听诊：心音减弱，无杂音；

（5）肺部听诊：呼吸音清晰，无干湿啰音；

（6）腹部：无压痛、反跳痛及肌紧张；

（7）双下肢：无水肿。

3.辅助检查：

（1）心电图：ST段压低，T波倒置；

（2）心脏超声：左心室舒张功能减退；

（3）血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、电解质、血脂、血糖均正常。

4.诊断与治疗：

（1）诊断：冠心病、不稳定型心绞痛；

（2）治疗：①抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片0.1g，每日一次；②抗凝：低分子肝素钙0.4ml，每日一次；③扩冠：单硝酸异山梨酯片20mg，每日三次；④降脂：阿托伐他汀钙片20mg，每晚一次；⑤控制血压、血糖。

5.医师指导：

（1）患者需注意休息，避免剧烈运动；

（2）保持良好的生活习惯，戒烟限酒；

（3）定期复查，监测血压、血糖、血脂；

（4）如有胸痛发作，及时就诊。

篇二：

日期：2021年9月15日

时间：上午10:00

地点：呼吸内科病区

一、患者信息

1.床号：23

2.姓名：王五

3.性别：女

4.年龄：70岁

5.入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺源性心脏病

二、查房医师

1.主治医师：赵医生

2.住院医师：孙医生、周医生

三、查房内容

1.病史询问：

（1）患者近期咳嗽、咳痰、呼吸困难加重，活动后加重，休息后缓解；

（2）患者有慢性支气管炎、肺气肿病史，长期使用吸入性支气管扩张剂；

（3）患者有吸烟史30年，已戒烟10年；

（4）患者近期体重下降2kg。

2.体检：

（1）一般情况：神志清楚，精神可，体型消瘦；

（2）血压：130/80mmHg；

（3）心率：100次/分，律齐；

（4）肺部听诊：双肺呼吸音减弱，可闻及干湿啰音；

（5）心脏听诊：心音遥远，P2亢进；

（6）腹部：无压痛、反跳痛及肌紧张；

（7）双下肢：无水肿。

3.辅助检查：

（1）血常规：白细胞11.0×10^9/L，中性粒细胞比例80%；

（2）肺功能：阻塞性通气功能障碍；

（3）胸部CT：双肺透亮度增加，肺纹理增多、紊乱；

（4）心脏超声：右心室增大，肺动脉高压。

4.诊断与治疗：

（1）诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺源性心脏病；

（2）治疗：①抗感染：头孢曲松钠2g，每日一次；②解痉平喘：吸入性支气管扩张剂；③祛痰：氨溴索口服液30ml，每日三次；④纠正心功能：呋塞米20mg，每日一次；⑤持续低流量吸氧。

5.医师指导：

（1）患者需注意休息，避免剧烈运动；

（2）戒烟，避免刺激性气体吸入；

（3）定期复查，监测肺功能、血常规；

（4）如有呼吸困难加重，及时就诊。