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糖尿病数字疗法管理调研表
1、姓名【填空题】
________________________
2、性别【单选题】
○男
○女
3、年龄【填空题】
________________________
4、职业【填空题】
________________________
5、住址【填空题】
________________________
6、电话/微信【填空题】
________________________
7、身高（米）【填空题】
________________________
8、体重（kg）【填空题】
________________________
9、腰围（cm）、臀围（cm）、血压（mmHg）、心率（次/分）【填空题】
________________________
10、血糖情况【单选题】
○稳定
○不稳定
11、空腹血糖（最近一次测量）【填空题】
________________________
12、餐后血糖（最近一次测量）【填空题】
________________________
13、糖尿病患病时间【填空题】
________________________
14、胰岛素注射量（注射的单位）【填空题】
________________________
15、服用降糖药的数量【填空题】
________________________
16、亲属是否有糖尿病人【单选题】
○有
○无
17、有无吸烟史【单选题】
○有
○无
18、吸烟年限，每天吸烟的数量【填空题】
________________________
19、有无饮酒的习惯【单选题】
○有
○无
20、饮酒的种类（如：白酒、红酒、啤酒等）【填空题】
________________________
21、每天大概喝多少两酒【填空题】
________________________
22、有无高血压【单选题】
○有
○无
23、高血压年限【填空题】
________________________
24、目前服用的降压药【填空题】
________________________
25、糖尿病并发症调查（多选）【多选题】
□手麻脚麻、视力模糊等周围神经病变
□失眠多梦、便秘等自主神经病变
□尿蛋白增高、肾脏病变
□心慌胸闷、心脏装支架、心脑血管病变
□无并发症
26、其它病史（多选）【多选题】
□高血脂
□冠心病
□高尿酸
□慢性胃病
□脂肪肝
□以上皆无
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