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药品调剂差错登记、报告和处置制度

一、目的

为及时对用药差错进行分析，规范药品调剂差错和处置流程，防范用药差错

再次发生，保证临床用药安全，结合医院实际，制定《药品调剂差错登记、报告

和处置制度》。

二、参考文件

1.《中华人民共和国药品管理法》中华人民共和国主席令第31号2019年

12月1日

2.《医疗机构药事管理规定》（卫医政发〔2011〕11号）

三、名词定义

药品调剂差错：指在处方调剂过程中发生的违反操作规范的行为或过失错误，

这些错误可导致患者发生潜在或直接的损害。

四、内容

（一）差错事故的种类

1.处方医师的错误。医师由于不了解药名、剂量、规格、配伍变化、用法而

书写错误处方，药剂人员未能检查发现，依照错误处方调配发药。

2.调配错误。药剂人员错误调配药品品种、规格、剂量、数量以及用法错误

等。

3.标示错误。药剂人员在药袋、瓶签上标示患者姓名、药名、规格、用法、

用量时发生错误。

4.管理混乱。药品效期管理不严、药品贮藏不当等原因，配发了过期、失效、

霉变的药品等。

5.特殊药品未按相关法律法规管理而流入非法渠道。

6.其他情况。如擅离岗位、延误急重患者抢救时机等。

（二）差错事故登记报告

1.各部门均应设立差错事故登记本。

2.凡发生差错事故，当事人应及时向主任如实报告，隐瞒不报者，一经查出

严肃追究。

3.填写《医疗不良事件报告表》，上报医务科。

（三）处方调剂差错事故处理办法

1.严格执行“四查十对”制度。查处方：对科别、姓名、年龄；查药品：对

药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌：对药品性状、用法用量；查用药合理性：

对临床诊断。

2.药剂人员在发生差错事故后，应及时采取补救措施，尽可能减轻差错事故

造成的后果。同时向科室负责人报告，严重的差错事故应及时向医务科及分管院

长报告，以便及时处理、减少损失。

3.建立差错事故登记制度药房负责人是第一责任人，应认真如实登记差错

事故，要认真履行职责。组织人员每月对本月发生的差错事故认真分析讨论分析

发生的原因，提出防范和解决方法。

4.发生差错事故，当事人未能及时发现，被临床科室检查发现，当事人应积

极主动与临床科室联系，及时采取补救措施。

5.发生的差错事故。酿成医疗纠纷或造成医疗事故的，按医院的有关文件规

定处罚，由当事人承担相应责任。