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药品调剂差错整改报告

一、前言

药品调剂是医院药房工作中的重要环节，直接关系

到患者的治疗效果和生命安全。然而，在实际工作中，

药品调剂差错难以完全避免。为了提高药品调剂工作的

质量，确保患者用药安全，本报告对药品调剂差错进行

了分析，并提出了一系列整改措施。

二、药品调剂差错原因分析

1.人为因素：包括药师对药品知识掌握不熟练、

责任心不强、工作态度不端正等。这些因素可能导致药

师在调剂过程中出现差错。

2.制度因素：包括药房管理制度不健全、工作流

程不规范、培训制度不完善等。这些因素可能导致药师

在调剂过程中出现差错。

3.环境因素：包括药房环境嘈杂、药品摆放混乱、

计算机系统故障等。这些因素可能干扰药师的工作，导

致差错发生。

4.沟通因素：包括药师与医生、护士之间的沟通

不畅。这可能导致药师对处方内容理解不准确，从而出

现差错。

三、药品调剂差错案例分析

案例一：2019年4月，某医院药房在调剂过程中将

盐酸利多卡因注射液发成盐酸布比卡因注射液。由于护

士长在核对时发现并及时告知药房，未给患者造成伤害。

经调查，原因是药师在调剂过程中未严格按照“四查十

对”制度进行核对。

案例二：2020年6月，某医院药房在调剂过程中将

阿莫西林胶囊发成阿莫西林片。患者在使用后出现过敏

反应。经调查，原因是药师在调剂过程中对药品外观、

规格等信息未进行仔细核对。

四、整改措施

1.加强药师培训：提高药师的专业素质，加强药

品知识培训，确保药师熟练掌握各类药品的性质、用途、

剂量等信息。

2.完善制度建设：健全药房管理制度，明确工作

流程，制定严格的调剂操作规程，确保药师在调剂过程

中有章可循。

3.优化工作环境：改善药房环境，合理布局药品

摆放，确保药师在安静、整洁的环境中工作。定期检查

计算机系统，确保系统稳定运行。

4.加强沟通与协作：提高药师与医生、护士之间

的沟通能力，确保处方信息的准确传递。开展跨部门培

训，提高医护人员的药品知识水平。

5.落实核对制度：在调剂过程中严格执行“四查

十对”制度，确保药师在发药前对处方、药品、患者等

信息进行仔细核对。

6.引入智能化手段：探索运用信息化技术，如电

子处方、智能调剂系统等，提高药品调剂的准确性和效

率。

五、整改成效评估

通过对药品调剂差错进行整改，本报告旨在提高药

房工作质量，确保患者用药安全。整改措施的实施需定

期评估成效，并根据实际情况进行调整。评估指标包括：

药品调剂差错率、患者满意度、药师工作积极性等。

六、总结

药品调剂差错整改报告旨在分析原因、提出措施，

并持续改进药房工作。通过加强药师培训、完善制度建

设、优化工作环境、加强沟通与协作、落实核对制度、

引入智能化手段等措施，提高药品调剂工作的质量，确

保患者用药安全。整改成效需定期评估，并根据实际情

况进行调整。在今后的工作中，我们将持续关注药品调

剂差错问题，不断提升药房服务质量，为患者提供更加

安全、高效的药学服务。