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2020年河北省家庭经
济困难学生生活补助
资助申请表
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附件1
河北省家庭经济困难学生生活补助资助申请表
（2020年）
姓名性别民族
就读学校籍贯年级
联系
身份证号电话
家庭详细地址市县（区）乡（镇、街道办）衬（居委会）
姓名年龄与本人工作（学习）单位职业年收入健康状况
关系（元）
家庭成
员或监
护人信
息
建档立卡家庭经济困难学生口低保家庭学生口
申请受
助类型
（在对应特困救助供养学生口孤儿或烈士子女口
类型口打
“√”）
残疾学生或残疾家庭学生口其他家庭经济特别困难学生□
家庭人均年收入元。家庭欠债情况：。
家庭遭受然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
影响家庭
经济状况家庭成员患重病情况：。家庭成员失业情况：。
有关信息
庭成员因残疾、年迈而劳动力弱化情况：。
其他情况：。
承诺内容：本人承诺以上所填资料真学生本人
个人承诺实，如有虚假，愿承担相应责任。（或监护
人）签字
学校审核（学校盖章）
意见年月日
1.2
注：此表必须由学生本人填写，不得代填。.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料
真实，如有虚假，愿承担相应责任。”
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