医院门诊西药房药品调剂差错的原因分析及防范措施 .pdfVIP

医院门诊西药房药品调剂差错的原因

分析及防范措施

摘要：目的:分析我院岭南院区门诊西药房2022年度处方调剂出

现差错的事件情况，探讨原因并提出相应的防范措施。方法:筛选出

我院区2022年1月至2022年12月登记在册的药品调剂差错事件，

共39例记录进行回顾性分析，分类差错类型、总结差错原因并制定

相应改善措施。结果:我院区2022年度门诊西药房登记在册的差错事

例共39例，根据差错的发现方式分为内部差错和外部差错两大类型，

其中外部差错共15例，占比38.5%；内部差错共24例，占比61.5%。

根据处方药品调剂差错的原因主要分为药名相似、外观相似、位置相

近、同一药品不同剂型差错、同一药品不同规格差错、药品数量错误

等类。结论:应通过多方努力共同完善门诊西药房的系统管理,提高

专业人员的专业素养,加强业务水平，注重工作细节,严格遵守工作纪

律，才能最大程度的降低门诊药房药品调剂的差错发生率。

关键词：门诊西药房；差错分析；防范措施

医院的门诊西药房是医院面对患者的重要窗口，我们药师的工作质量与患者

的健康密不可分。药房药师承担着门诊看诊患者的处方审核、调剂和用药的指导

任务，是患者接受正确的药物治疗的重要一环，而药品调配的准确又是其中最基

础的环节。药房调配的药品与医师处方内容不一致即为药品调配差错[1]，根据

差错的发现方式分为内部差错（即窗口发药药师发现调剂药师调配的处方有错，

在发给患者之前予以纠正的差错）和外部差错（窗口发药药师没有发现调剂药师

调配

的处方有错，发给患者之后发现的差错）两大类型。药品调剂差错是导致用

药错误的一大因素，其导致的事故属于药物不良事件。[2]所以控制药品调配的

差错发生率是事关门诊药房的工作质量，一直是药学工作者探讨与研究的重要课

题。

1.资料与方法

1.1一般资料

本次研究选取我院岭南院区2022年1月至2022年12月登记在册的39例差

错事例进行回顾性分析。

1.2方法

对2022年1月至2022年12月登记在册的差错例子进行统计分析，召集建

立差错分析小组开展差错讨论会议，统计差错发生率、分类差错类型、总结差错

原因并制定相应改善措施。

2结果

2.1门诊西药房药品调剂差错发生概率及原因分析

我院区2022年度门诊西药房差错事例登记共39例，其中外部差错共15例，

占比38.5%，内部差错共24例，占比61.5%。详情可见图1。2022年度差错总体

共分为四个季度进行分析比较，其中第一季度差错登记共16例，外差登记8例，

内差登记8例；第二季度差错登记共9例，外差登记1例，内差登记1例；第三

季度差错登记共7例，外差登记3例，内差登记4例；第四季度差错登记共7例，

外差登记4例，内差登记3例。四个季度总差错登记例数整体呈下降趋势。详情

可见图2。

图1.2022年门诊西药房差错总占比

图2.2022年门诊西药房各季度差错统计趋势图

2.2门诊西药房调剂差错事件发生的因素统计

2022年度门诊西药房登记的39例差错事例的原因经分析后可主要分为

以下5大类：一品双规、（药名、包装）看似、货位相近、数量错误和其他。其

中一品多规导致的差错统计有8例，占比20.5%；（药名、包装）看似导致的差

错统计有8例，占比20.5%；货位相近导致的差错统计有6例，占比15.4%；数

量错误导致的差错统计有5例，占比12.8%；和其他（包括退还药品归放错误导

的差错或药师疏忽导致的不典型差错等）导致的差错统计有12例，占比30.8%；。

详情可见表1。

差错原因差错例数占比（%）

一品双规820.5%

（药名、包装）820.5%

看似

货位相近615.4%

数量错误5