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医院药房调剂差错原因分析与对策

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药品调剂是一项专业性强、复杂而细致的工作，是确保药品质量的最重要

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环节，调剂差错的发生直接影响到患者的用药安全和治疗的成败。如何提高药

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品调配的准确率已成为药事管理的重要目标。现针对我院药品调剂中常见的差

错及原因进行归类、分析，并提出相应防范对策，以供借鉴。

1.

常见的药品调剂差错

医院药房调剂分为门诊及住院药房调剂2部分，本院结合药房工作特点，合

并统计调剂差错类型，汇总结果详见表1。.

表1常见的药品调剂差错类型

差错类型差错举例

药品多发、少发。如住院药房汇总发药时，将江苏万

数量差错邦生化医药公司生产的环磷腺苷葡胺注射液6支/盒误以为

5支/盒。

药品名称主要由药品名称相似引起。如将诺和诺德制药公司生

差错产的门冬胰岛素30注射液误发为门冬胰岛素。

规格差错主要由“一品双规”引起。如将规格为50ug*100粒/

盒的左甲状腺素钠片误发成规格为50ug*50粒/盒的左甲状

腺素钠片。

同一成分药物具有2种或以上剂型，剂型多样导致差

剂型差错

错。如将二甲双胍缓释片误发为二甲双胍片。

生产厂家同一药品有不同厂家生产，调剂时混淆。如将国产的

差错丙硫氧嘧啶误发为进口品种。

包装相似药品包装相似引起。如将默克雪兰诺生产的左甲状腺

差错素钠片误发为甲巯咪唑片。

1.

差错原因及分析

从药品调剂流程出发，结合我院实际工作情况及常见调剂差错类型，就调剂

过程中易出现差错的类别及原因，从人员、环境、设备、药品和流程等环节进行

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鱼骨图分析，得出调剂差错的主要原因是药剂人员的工作责任心不强、注意力

不集中、业务不熟悉；药物的“形似声似”、“一品双规”的特征是药品调剂差

错的潜在原因，而工作环境、硬件设施的不完善是导致调剂差错的客观原因。详

见图1。

1.

调剂差错防范对策

药品调剂差错不可避免，但是制定科学的应对措施，降低调剂差错的发生是

医院药房管理的重中之重。现结合我院调剂差错的特点，提出如下防范对策。

3.1加强药品的管理

根据药品的功效及科室使用药品的特点合理摆放药品。汇总易混淆药品目录，

对外形相似、读音相似及同名不同规格药品分开摆放，并贴上醒目的警示图标。

设置药品货位标签，并定期整理，使之与摆放药品相符。定期检查近效期药品，

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并设置明细标志，以便对配发人员时刻提醒和警示，杜绝发放过期药品。对易

发生差错的药品增加盘点次数，以利于检验配发药品的准确性，便于发现差错并

及时更正。严格麻醉药品、精神药品及高警示药品的管理，增设高警示药品提示

标签，重点药品每日盘点，以避免差错的发生。

3.2加强药师的管理

规范“四查十对”操作规程，严格执行“双人核对”。规范药师从审方到发

药各个环节的操作行为，强化工作责任心。定期组织药师开展业务知识学习，有

计划学习药品说明书。了解药品更新的相关信息，及时补充新知识。合理安排工

作人员，基于药房工作“两头空中间忙，取药时间集中”的特点，实行弹性排

班。高峰期增加工作人员，避免人多嘈杂及温度过高而影响药师情绪。根据药师

的身体状况，合理安排岗