2024年普外一科护理不良事件上报 .pdf

尊敬的领导：

我是XX医院普外一科的一名护士，今天我来向您上报一起2024年发

生的普外一科护理不良事件。

该事件发生在2024年X月X日，当时我在晚班值班，负责照顾XX患

者，一位59岁的男性病人。该病人因肺癌在我科接受化疗治疗。事发当

晚，我进行了他的生命体征监测，包括测量体温、脉搏、呼吸及血压等，

一切正常。然而，当我准备为他更换输液瓶时发现，之前给他接输液的输

液器上留下了血渍。我当时感到非常震惊，因为我确定输液瓶并没有破裂

的情况下，血渍应该是从他的体内出现的。我立即停止了输液，并通知了

在班的其他护士和主治医生。

随后，我的同事们迅速采取了措施，包括停止输液、维持患者的生命

体征稳定以及血液检测等。结果显示，该病人出现了输液引起的肺出血并

且血红蛋白下降明显。我们立即为他进行了相应的护理和治疗，并移送至

重症监护室进一步处理。

经过后续检查，我们发现原来是之前给他接输液的护士在换输液瓶时

未注意消毒问题，导致其引起了输液相关的感染并造成了严重的并发症发

生。这个疏忽的错误直接导致了患者的急性肺出血，给其生命安全带来了

极大的威胁。

针对这起护理不良事件，我们及时采取了改正措施。首先，我们对普

外一科的所有护士进行了相关培训，包括正确的消毒操作，输液操作规范

以及监测和处理并发症的知识等。其次，我们成立了一个护理监督小组，

负责监督和检查护士的工作情况，确保每位患者的安全和护理质量。最后，

我们对该事件进行了详细记录，并进行了分析，以避免类似事件再次发生。

该事件对我个人教育深刻。作为一名护士，护理质量和患者安全是我

们的首要任务。任何疏忽和错误都有可能带来严重的后果。在处理这个事

件的过程中，我认识到了自己在护理中的责任和重要性，也更加深刻地明

白了严格执行操作规范的重要性。

希望我的上报能够引起您的重视，并且我希望能够得到更多的培训和

指导，以提高我的护理水平，确保每位患者的安全和健康。

感谢您的关注和支持！

此致

礼敬