四川省兽药经营质量管理规范检查验收申请表样本 .pdfVIP

附录1：

四川省兽药经营质量管理规范

检查验收申请表

申请公司名称：（公章）

经营地址：

法定代表人：

联系人：

联系电话：

申请类别：兽用生物制品□其她兽药□

申请日期：年月日

四川省畜牧食品局制

公司声明

1.本公司已按照《兽药经营质量管理规范》规定进行自查，

可随时接受兽药GSP检查。

2、本申请表所填信息及附送资料均真实可靠，若有虚假乐

意承担一切后果及关于法律责任。

法定代表人签名

（公章）

年月日

表一

兽药GSP检查验收申请表

1.公司名称2.开办时间

3.经营地址邮编

4.仓库地址邮编

5.法定代表人姓名电话

6.法定代表人住址邮编

电话

7.公司负责人姓名

邮箱

电话

8.联系人姓名

传真

9.经济性质10.经营方式

11.经营范畴

12.年营业额13.年利润额

（万元）（万元）

人员总数管理人员技术人员其她人员

14.人员构成

15.兽药GSP实行

状况简介（可附页）

16.初审部门意见

（盖章）

年月日

17.组织验收畜牧

兽医主管部门意见

（盖章）

年月日

18.备注

注：1.经营方式系指连锁经营、批发经营、零售经营、批零兼营。

2.经营范畴系指兽用化学药物、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、原料药、

兽用生物制品、生化药物、中