提高临床医师用血合理率持续改进PDCA循环(输血科).docVIP

提高临床医师合理用血率（持续改进案例）

一、发现问题阶段：

血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。临床医师应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。2013年9月-12月临床输血管理委员会、医务科会同输血科对全院的临床输血合理率进行检查（临床输血申请单、临床输血环节病历），结果发现临床医师合理用血率为93.3%，与三甲评审条款4.19.3.3不符，而合理用血对于减少输血不良反应、控制输血感染、避免浪费血源、减轻患者经济负担等具有重要意义，因此，为提高临床医师合理用血率，拟成立以输血科工作人员和临床医生为主的质量改进小组，通过调研、数据收集、总结分析，提出改进措施，并评估改进效果等活动，以提高临床医师合理用血率并达到100%。

二、成立以输血科负责的质量改进小组（CQI）。

表1质量改进小组（CQI）成员名单

序号

姓名

职称

分工

1

徐炜

副主任技师

组长

2

秦书斌

主管技师

副组长

3

王勇

副主任技师

副组长

4

马丽思

初级检验师

成员

5

魏旺

初级检验师

成员

6

汪芳芳

初级检验师

成员

7

何鹏飞

初级检验师

成员

三、明确现行制度，查阅相关法律、法规。

1、根据《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》、《九江学院临床医学院/附属医院临床用血指南》规定，重新进行临床输血评估及输血效果评价制度的审定并制定临床输血适应症审核流程（试行）；

2、设计检查表；

表2临床输血合理性评估表

临床输血合理性评估（20年月）

日期

住院号

姓名

科别

床号

申请

医生

输血指征

是否合理

3、根据三甲评审条款4.19.3.3A，制定临床用血质量与安全

四、问题的根因分析

1、2013年9月-12月调研资料：

（1）2013年9月-12月临床用血合理率评估资料

表3临床用血合理率评估（2013年9月-12月)

时间

检查次数

不合理数

不合理率（%）

2013年9月

118

8

6.8

2013年10月

183

11

6.0

2013年11月

138

10

7.2

2013年12月

110

8

7.3

总计

549

37

6.7

图1临床用血不合理率趋势图

（2）存在问题：

表4临床用血不合理性原因分析

时间

术中出血小于600ml给予输血

输血用于纠正低蛋白血症

血凝检测正常而补充凝血因子

APTT时间不达标

提高胶体渗透压

血红蛋白不达标

血容量不足

无输血指征

2013年9月

6

1

1

0

0

0

0

0

2013年10月

8

0

0

0

0

0

0

3

2013年11月

8

0

0

1

0

1

0

0

2013年12月

5

1

0

1

1

0

总计

27

2

1

1

1

1

1

3

图2临床用血合理性存在问题柏拉图

总结：从以上数据列表及折线图、柏拉图分析：2013年9月-12月临床用血不合理性主要存在问题为术中用血指征掌控不严及无输血指征，说明临床手术科室医生术中用血掌控不严及输注安慰血等现象严重。

2、根据以上调研资料绘制鱼骨图（因果图），见下图：

五、拟定改进方案

1、改进目标：临床用血合理率达到100%，杜绝不合理用血。

2、针对输血指征的改进措施：

（1）根据输血技术规范和本院实际情况，审核制定我院的术中输血指征，明确规定术中出血＜600ml，一定不输,但需灵活掌控（若为全髋关节置换术等）；术中出血600ml-1000ml，可输可不输，尽量不输；术中出血＞1000ml，可输；

（2）临床医师依照输血指征进行评估后按用血权限核准签字后申请用血；

（3）输血科收到《临床输血申请单》后，依照输血指征进行评估，对无输血指征

或输血指征不合理的申请单，应及时与临床医师协调、解决，必要时输血科有权拒绝

发放，从源头开始杜绝不合理用血。

3、针对临床医生的用血权限的改进措施：

明确规定临床医生的用血权限，并尽快进行临床医生用血权限认定：

（1）红细胞悬液4u及以下中级及以上医师申请；

（2）红细胞悬液4u以上至8u需科主任与中级及以上医师申请；

（3）8u以上需要科室主任签名申请并由医务部盖章。

4、针对临床医生严格掌握用血适应症的改进措施

（1）临床输血管理委员会、医务部联合输血科要求临床医生参加每年的临床用血

知识培训并考核；临床科室也需自行加强对临床用血知识的学习；

（2）临床输血管理委员会会同输血科制定临床输血适应症审核流程；

（3）输血科要听取临床医生的意见，对培训方式、内容、讲课水平等方面做出改

进，更好得为临床医生服务；

（4）每月定期检查输血病历，检查结果与临床医生的个人考核业绩和用血权限挂

钩。

5、针对定期检查的改进措施

（1）年初将由临床输血管理委员会