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三级医师查房记录【推荐】

一、基本信息

1.病人姓名：张三

2.性别：男

3.年龄：45岁

4.职业：职员

5.入院时间：2021年9月10日

6.出院时间：2021年9月20日

7.病历号：123456789

8.病区：内科病区

二、病例摘要

1.主诉：间歇性胸痛、心悸1个月。

2.现病史：患者1个月前无明显诱因出现间歇性胸痛，呈钝痛，位于胸骨后，每次发作持续约35分钟，休息后可缓解。同时伴有心悸，无明显出汗、恶心、呕吐等症状。患者就诊于当地医院，行心电图、心脏彩超等检查，诊断为“冠心病、不稳定型心绞痛”。给予抗血小板、抗凝、扩冠等治疗，症状有所缓解。为进一步治疗，转入我院。

3.既往史：否认高血压、糖尿病、高脂血症等病史。否认传染病史、手术史、外伤史。

4.个人史：吸烟史20年，每日20支，饮酒史10年，每日50克。

5.家族史：父亲患有高血压、糖尿病。

三、查房经过

1.第一次查房（9月11日）

（1）查体：体温36.5℃，脉搏75次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神可，全身浅表淋巴结无肿大，两肺呼吸音清晰，无干湿性啰音。心脏听诊无病理性杂音，腹部无压痛、反跳痛、肌紧张，神经系统无异常。

（2）辅助检查：心电图：V1V3导联ST段压低0.1mv，T波倒置。心脏彩超：左室壁运动减弱，左室射血分数（LVEF）45%。

（3）治疗方案：继续给予抗血小板、抗凝、扩冠治疗，监测心率、血压、血脂等指标。

2.第二次查房（9月15日）

（1）查体：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg。患者自觉症状有所缓解，无胸痛、心悸发作。

（2）辅助检查：复查心电图：V1V3导联ST段恢复正常，T波低平。心脏彩超：左室壁运动改善，LVEF50%。

（3）治疗方案：继续给予抗血小板、抗凝、扩冠治疗，加强健康教育，指导患者戒烟、限酒、低脂饮食。

3.第三次查房（9月20日）

（1）查体：体温36.5℃，脉搏70次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg。患者无胸痛、心悸发作，一般情况良好。

（2）辅助检查：复查心电图、心脏彩超均恢复正常。

（3）治疗方案：出院，继续口服抗血小板、抗凝药物，定期复查。

四、出院诊断

1.冠心病、不稳定型心绞痛

2.高脂血症

五、出院医嘱

1.注意休息，避免过度劳累。

2.戒烟、限酒、低脂饮食。

3.定期复查心电图、心脏彩超，监测血脂、血糖等指标。

4.遵医嘱服药，如有病情变化，及时就诊。