产科医院感染管理检查标准.docx

产科医院感染管理检查标准

检查单位：检查日期：

检查项目

具体内容

分值

检查方法

得分

扣分原因

1.依据《医院感染管理

办法》建立医院感染管理组织，负贵医院感染管理工作(10分)

1.有科室医院感染管理小组及职责，有兼职的医院感染管理质量控制人员。

2

现场查看科室院感控制管理小组人员组成职责及制度

2.定期开展科室医院感染管理小组活动并有记录。

3

了解感染管理小组工作情况，查看记录

3.对科室医院感染管理质量进行定期检查，发现问题并针对问题进行持续改进，有记录并有成效。

2

了解科室医院感染管理质量情况，查看持续改进记录及成效。

4.科室定期进行院感相关知识培训，培训对象应包括医生、护士、新入科人员、后勤人员、陪护人员培训资料齐全。

3

现场查看制度实施情况，考核2名有关人员对感染防控制度与标准操作规程熟练情况

2.有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于医疗服务中

(10分)

1.有完善的《分娩室医院感染管理制度》等符合病区特色的相关制度和流程。

5

查看科室制度和流程

2.相关人员熟悉《医院感染监测和报告制度》《医院感染流行、暴发的报告控制制度》《消毒隔离制度》《医院环境卫生学监测制度》《手卫生制度》《职业暴露及员工职业安全防护制度》《医疗废物管理制度》等医院感染管理的相关制度及流程，并在实际医疗服务中进行落实。

5

现场查看制度与工作流程实施情况，查看院感监测结果、各项应急预案实施情况等，重点查看医院感染报告制度和处置流程，考核2名有关人员对感染防控制度与标准操作规程熟练情况。

3.产房的建筑布局与管理应当符合国家相关规定要求(5分)

1.区域相对独立、分区明确、布局应符合功能合理和洁污分开原则、标识清楚，邻近母婴室和新生儿室；产室使用面积宜20m2以上。

3

现场查看各功能区域划分

2.设置隔离产房及隔离待产区域。

3

现场查看

4.医院感染监测及报告(10分)

1.有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》(wS/T312-2009)开展监测工作，开展产科医院感染病例监测。

5

1.查看医院感染监测系统。

2.抽查10份住院病历，查医院感染漏报

2.相关人员熟知并及时落实医院感染暴发管理，定期开展医院感染暴发应急演练。

5

询问医务人员医院感染暴发的定义和上报及处置流程

5.1人

员管理

(15分

)

5.1.1.

医务人

员

1.助产人员患有疥疮、流感、水痘等经接触、飞沫或空气传播的感染性疾病时不得进行助产及手术操作。

3

现场查看+询问

2.诊疗过程应遵循标准预防原则，规范使用防护用品。

2

现场查看+询问

5.1.2.

孕产妇

1.医务人员在产妇分娩前应详细了解患者既往感染病史，尤其是妇科感染病史，根据产妇实际情况及时开展产前感染病原学检测。

2

现场抽查运行病历5份，查看患者既往史、阴道分泌物检查结果，尤其是可导致先天性宫内感染及围产期感染而引起围产儿畸形的病原体(如TORCH)结果，抽考医生相关知识

2.对传染病或疑似传染病、多重耐药菌定植/感染及未进行经血传播疾病筛查的产妇，应采取隔离待产、隔离分娩。

2

现场查看

5.1.3.

其他工

作人员

1.凡进入产房的工作人员应更换产房专用衣、帽、一次性医用外科口罩、鞋。

2

现场查看

2.非参与接生者未经病区医护人员同意，禁止进入产房。

2

现场查看

5.1.4.

患者家属

患有需要采取额外预防疾病的家属禁止进入一体化产房。

2

现场查看

5.医

院感

染预

防与

控制

(50

分)

5.2产

程管理

(8分

)

5.2.1

无菌技术

诊疗时严格执行无菌操作原则及规程，落实消毒隔离制度，遵循安全注射原则。进行人工破膜术、助产、接生等手术操作时，术者应进行外科手消毒、穿戴无菌手套及无菌防渗漏手术衣。两台手术之间应重新进行外科手消毒，更换手套和无菌手术衣。

5

现场查看

5.2.3.

胎盘处

理

产妇分娩后胎盘应当归产妇所有；产妇放弃的由医疗机构按照医疗废物处置；胎盘可能造成传染病传播的，医疗机构应详细告知产妇并按照医疗废物处置。胎盘流向应有记录。

3

现场查看

5.3物品管理

(10分

)

按照要求存放及使用器械及

物品

1.无过期物品(无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂)、无菌包内有指示卡。无菌物品、一次性医疗用品存放符合要求(分类分层放置，无菌物品上层)。

2

现场查看+询问

2.助产器械等高度危险性物品必须一人一用一灭菌，备断脐专用剪及无菌纱布、棉签、无菌手套等。中度危险性物品如氧气管、吸痰管等应当一人一用一消毒。使用后的一次性无菌医疗用品无复用现象。高频接触仪器(如：胎心监护仪、多普勒超声胎音仪、胎心探头等)表面应根据仪器使用说明要求进行清洁、消毒处理。公共区域用品(如产妇瑜伽球等)保持清洁，定期消毒，如遇血液、体