新兽药临床试验备案表-模板 .pdfVIP

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新兽药临床试验备案表

申请人（盖章）：

兽药名称：

申请日期：年月日

0

填表说明

1.本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4纸

打印，一式三份。一份表格仅限于一种兽药产品，不同兽

药产品需另行填写。字迹不清、项目填写不全者，不予备

案。

2.本表1～5由申请人填写。

3.本表签章复印件无效。

1

1.新兽药名称

2.申请人名称

（涉及多个申请地址

人的，自行增加表邮编

格）联系人

联系电话

3.临床试验用药名称

兽药生产许

试制单位

可证号及有

效期

兽药GMP证

号及有效期

生产范围

地址

邮编

联系人

联系电话

试制批数

批号

每批数量

2

4.临床试验实施临床试验实

机构（场所）、地址、施机构（场

时间（在同一省份所）名称

内涉及多个地点地址

的，自行增加表格）联系人

联系电话

试验时间

5.备注

6.省级畜牧兽医

行政管理部门

（盖章或签名）

年月日

3