江西省居民肿瘤病例报告卡.pdfVIP

区（县）编号ICD-10编码ICD-O编码

省居民肿瘤病例报告卡

门诊号住院号号□□□□□□□□□□□□□□□□□□

患者性别实足年龄岁

更正诊断报告栏

出生年月年月日民族

（原报告诊断有误时填写）

家庭婚姻状况

原诊断：

职业（具体到工种）工作单位

原诊断日期：

户口地址区（县）街道（乡镇）居委会（村）

现住地址区（县）街道（乡镇）居委会（村）

诊断（部位）具体部位（如食管上段、中段、下段，诊断依据：在□内打√病理.50%

临床1病理（继发）6

小肠十二指肠、空肠、回肠）

X线、CT、超声、

2病理（原发）7

病理学类型（肿瘤形态学）如鳞状细胞癌、腺癌等内窥镜

手术、尸检尸检

（如是继发性肿瘤请尽可能注明原发部位）38

（无病理）（有病理）

病理号生化、免疫4不详9

细胞学、血片5死亡补发病0

确诊时期别TNM0－Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期无法判断

首次诊断日期年月日

报告单位本单位报告医师

报告日期年月日死亡日期年月日根本死因肿瘤、其他疾病

病史摘要（主诉、临床表现和主要检查情况）

尽量填写详细诊断，如低分化腺癌，中分化鳞癌等。

填卡说明：

1卡片编号、ICD－10和ICD-O编码由疾控人员填写

2如同时有门诊号与住院号时两栏都要填写。

3如发现过去已发出的报告需要更正时（如部位或诊断错误，或原报告为恶性肿瘤而实际并非恶性肿瘤等），

请按目前诊断另行报出，并填写更正诊断报告栏。

4“实足年龄”在诊断时未过生日者为虚年龄减二岁，已过生日者为虚年龄减一岁；未满一岁者为0岁

5填写地址：请填明某区某街道某乡等；寄居亲友处请填写病人的居住户口地址。

6填写具体职务时须注有单位性质和工种类型，不能只写工人或干部等。

7诊断一项如做过病理学检查者请填明病理学类型。

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省疾病预防控制中心印制

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省肿瘤登记月报表

市（县）报告机构名称：登记年月：年月登记人：页编码发病例数：例死亡例数：例

婚姻诊断肿瘤形肿瘤行为诊断死亡

姓名性别年龄职业居住地址肿瘤部