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编号：

继续教育学院学士学位申请书

班级：

学习形式：

姓名：

学号：

班主任：

**大学继续教育学院印制

说明

一、本手册供**大学继续教育学院本科（含专升本）毕业生申请学士学位用，填表一律使用黑色钢笔或水笔，要求字迹清楚、语句通顺。请注意保持手册的清洁和完好。

二、本手册由继续教育学院教务管理办公室统一负责保管。申请学士学位的学生需在规定时间内完成此表的填写，并且保证内容的真实性。

三、本手册根据**大学继续教育学院本科毕业生申请学士学位的基本要求和有关规定，结合原有的表格而制定的。

一、基本情况

姓名

性别

出生日期

（一寸照）

籍贯

民族

政治面貌

家庭地址

邮编

手机

固定电话

身份证号

工作单位

单位地址

职称

工作单位电话

申

请

书

申请人：年月日

二、本科阶段学习情况

1、本科阶段学习成绩

（成绩单复印件粘贴处）

2、学位外语成绩

（学位外语成绩单复印件粘贴处）

成

绩

评

定

汇

总

经补考及格的课程统计

学位外语考试成绩

课程名称

分数

项目

分数

考试时间

CET-4

CET-6

PET-3

日语能力考（一级）

日语能力考（二级）

J.TEST

备注：当年继续学位英语考分数线（）分

合计：（）门不及格

相关证书和成绩单的复印件另附（见前页）

审核人签名：

审核人签名：

毕业论文题目和成绩

题目：

成绩：

审核人签名：

三、学籍异动情况

序号

种类

起止日期

说明

1

2

3

说明：学籍异动种类：休学、复学、留级、转专业，其他审核人签名：

四、奖惩情况

序号

奖惩情况

获奖时间

发文号

备注

1

2

3

4

5

审核人签名：

五、思想评定

班

主

任

鉴

定

意

见

班主任评语（政治态度、思想意识、道德品质等）：

班主任（签名）：年月日

工

作

单

位

鉴

定

意

见

单位相关部门鉴定意见：

负责人（签名）：年月日（公章）

六、审核意见

院学位评定分委员会审核意见

（是否符合毕业条件和学位授予条件）

毕业条件：符合□不符合□

学位：授予□学位

不授予□

提交讨论□

待定□

院学位评定分委员会人数：人

出席委员：人

同意授予学位：人

不同意授予学位：人

其他意见：人

院学位评定分委员会主席（签名）：年月日（公章）

备

注